心房颤动指南--抗凝治疗【优质PPT】

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动的抗凝治疗,心内科尚永志,主要内容,前言,房颤分类,房颤伴随病及并发症,房颤的抗凝治疗,总结,前 言,普通人群的发生率,0.77%(30-85,岁,),男性多于女性,房颤的发生与年龄相关,40-50,岁：,0.5%,80,岁：,7.5%,致死致残主要原因：,血栓栓塞性并发症,-,脑卒中,2012,年房颤分,4,类,初发,AF,首次发现，,不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性,AF,持续,7d,，常,7d,，一般,不能自行复律,，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性,AF,复律失败,或复律后,24h,内,又复发,的房颤；,对于持续性房颤其持续,1,年,。,2014,年房颤分,5,类,持续,7d,，常,7d,，一般,不能自行复律,，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性,AF,房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型,房颤持续时间大于,12月,指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修复手术后的房颤患者,阵发性,AF,长程持续性AF,非瓣膜疾病相关的房颤,房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病,年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、,欧洲血统、家族史以及基因异常、,心电图提示左心室肥厚、,超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、,生化提示,BNP,及,CRP,升高,心房颤动的并发症,房颤与栓塞,房颤与心衰,房颤与心肌缺血,房颤与心动过速性心肌病,房颤与心衰,心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，,互相促进，互为因果。,随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能,4,级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中,1/3,存在心力衰竭,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20,卒中：,非瓣膜病房颤卒中是,普通人群的2-7倍,瓣膜病房颤卒中是,普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍,外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15,肾动脉加内脏血管占15,房颤与心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（,0.6%,），但房颤可使冠心病患者缺血加重,ACS,患者中新发生房颤,4.4-7.5%,，且明显增加近期和远期死亡率,房颤与心动过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者,具有可逆性,血栓栓塞抗凝治疗,房颤抗凝治疗：,CHADS,2,评分,房颤转复抗凝：,升级,（,48h,肝素化）,危险分层,-,CHADS2,评分新拓展,老,新,2,分口服抗凝治疗,血栓栓塞预防抗凝治疗建议,抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好,IC,根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗,IB,推荐采用,CHA2DS2-VASc,评分评估卒中风险,IB,推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（,TIA,）病史或,CHA2DS2-VASc2,患者服用口服抗凝药，药物选择：,华法林,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班,抗凝药的选择（非瓣膜病）,CHADS2,评分,1,分：,不接受抗栓治疗,CHADS2,评分,1,分：,ASA?,或华法林,?,或直接凝血酶抑制剂或,Xa,抑制剂,?,CHADS2,评分,2,分,:,华法林或直接凝血酶抑制剂或,Xa,抑制剂,慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；,中度或重度,CKD,，减少直接凝血酶抑制剂或,Xa,抑制剂；,血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；,阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）,华法林,通过减少凝血因子,II,、,VII,、,IX,与,X,的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素,K,的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药,4-5,天后达到，停药,5-7,天后其抗凝作用才完全消失。,开始治疗给予,1.5-3.0mg/d,，使,INR2.0-3.0,INR,值持续稳定，初始,1,周一次，每,4,周监测,1,次,无法维持治疗,INR,时推荐直接凝血酶抑制剂或,Xa,抑制剂,(,评估肾功能，以后一年一次,),华法林禁忌,围手术期或外伤,明显肝肾功能损害,中重度高血压（血压,160/100mmHg,）,凝血功能障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其他出血性疾病,影响,INR,的因素,Vit K,、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等,阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等,药物,水肿、华法林耐药、甲低等,肝脏疾病、心衰、甲亢等,疾病,降低,INR,升高,INR,因素,食物影响药效的因素,富含维生素,k,的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每,100g,干燥食物中维生素,k,的含量为，,菠菜,4.4mg,、白菜,3.2mg,、菜花,3.0mg,、豌豆,2.8mg,、,胡萝卜,0.8mg,、番茄,0.6mg,、马铃薯,0.16mg,、猪肝,0.8mg,、蛋,0.8mg,。（,苹果,）,INR,增高或发生出血性并发症的处理,HAS-BLED,出血风险积分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查,积分,0-2,分，出血低风险,新型抗凝剂,TFPI(tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban,（,利伐沙班,）,Apixaban,（,阿哌沙班,）,LY517717YM150,DU-176bBetrixaban,TAK 42,Dabigatran,（达比加群,酯）,口服,胃肠外,DX-9065aOtamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC(drotrecogin alfa),sTM(ART-123),Adapted from Weitz JI.,Thromb Haemost,2007;5 Suppl 1:65-7.,TTP889,APC,活化蛋白,C,AT,抗凝血酶,sTM,可溶性血栓调节素,TF,组织因子,TFPI,组织因子途径抑制物,抗凝药种类,凝血酶,间接,抑制剂：,肝素、低分子量肝素,凝血酶,直接,抑制剂：,Dabigatran,（达比加群,酯,）,、,比伐卢定,维生素,K,拮抗剂：,华法林,X,因子抑制剂：,Rivaroxaban,（,利伐沙班）、,Apixaban,（,阿哌沙班,）,特殊人群的抗凝治疗,1,围手术期抗凝治疗：,若非急诊手术，,术前,5,天左右停用华法林，使,INR 1.5,；若,INR 1.5,，但患者需要及早手术，口服,1-2mg,维生素,K1,，使,INR,正常。,对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素或肝素过渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗,2,肥厚性心肌病,：,启动抗凝治疗，不依赖,CHA2DS2-VASc,评分,特殊人群的抗凝治疗,3,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：,建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,特殊人群的抗凝治疗,4,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：,置入金属裸支架的房颤患者可短期（,4,周）进行双联抗栓治疗,+,华法林抗凝治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。,12,个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗,3,个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少,6,个月），之后给予华法林加氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,12,个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗,5,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,非,ST,抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。,急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和,/,或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少,3-6,个月。,若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,，,可应用华法林与氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日加胃粘膜保护剂）治疗,12,个月。,此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗,6,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,急性,ST,段抬高心肌梗死：,需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在,INR2,时不应常规使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂或比伐卢定。,此类患者的中长期抗栓治疗原则与非,ST,抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗,7,急性缺血性卒中,在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病,2,周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。,发病,2,周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗,8,心房扑动,心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。,特殊人群的抗凝治疗,9-1,房颤复律,血栓栓塞预防,房颤或房扑,48,小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝,3,周，复律后继续抗凝,4,周,I B,房颤或房扑,48,小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续,4,周,I C,对于房颤或房扑,48,小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或,Xa,因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗,I C,房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝,IC,特殊人群的抗凝治疗,9-2,房颤或房扑,48,小时或持续时间不明确或复律前,3,周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（,TEE,），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在,TEE,前开始，并且至少持续至复律后,4,周,IIa B,房颤或房扑,48,小时或持续时间不明确，复律前,3,周和复律后,4,周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗,IIa C,对于房颤或房扑,48,小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗,IIb C,左心耳封堵术,指南推荐,对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（,IIbB,）；,对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（,IIb C,）。,总结：,1.,抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。,2.,心房纤颤治疗倾于,全或无,即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。,3.,心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“,单元化,”走向“,多元化,”时代,谢谢,