儿童哮喘个案分析分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,*,儿童哮喘个案分析,青岛市海慈医院儿科,崔玉芳,婴幼儿喘息病例,黄,冠林,男 出生,就诊,主诉,：反复咳喘一年加重3天,既往史,：,2011.11.14 首次咳喘，诊断为毛细支气管炎，静滴头孢,、,雾化等 ，1周痊愈,2012.3 第二次咳喘较首次重，静滴头孢，一周后愈,2012.11底 第三次咳喘，闻及喘鸣音，泼尼松、美普清等治疗一周，好转,婴幼儿喘息病例,2013.1 月 第四次喘，闻及喘鸣音，静滴头孢、地米，口服顺尔宁，吸入令舒治疗一周,2013.6、10月，发生类似情况2次，未感冒也喘，治疗相似，喘时治疗，不喘不治,2014.1.5 月 感冒后喘咳2次,最近一次传染“流感”后，出现咳喘，较前明显严重，门诊头孢、地米，三联雾化（令舒、博利康尼、爱全乐），未见减轻，夜间加重而来院就诊。,婴幼儿喘息病例,查体,：,不能平卧，烦躁，端坐耸肩呼吸，鼻翼煽动，呼吸急促，呼吸50次/min，双肺满布哮鸣音，心率136次/min，体温36.5度（腋下），肝肋下未及。,心电监护SO,2,92%，WBC、CRP均在正常范围胸片：轻度肺气肿,初步诊断：婴幼儿喘息（支气管哮喘？）急性发作（重度）,婴幼儿喘息病例,治疗：,甲强龙1mg/kg/次，共4次，第2天起改为1次共3天,硫酸镁静滴,丙球,红霉素（大环内酯类的免疫调节作用）,孟鲁司特及美普清,吸氧并,氧驱雾化,婴幼儿喘息病例,治疗：,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,(,布地奈德,1.0mg),(,特布他林,2.5mg),(,异丙托溴铵,250ug),20,分钟,吸入,1,次,+,X 3,次,仍喘憋重，心率,120,次,/,分，改为,2,小时雾化,1,次交替进行以下雾化共,12,次,l,q4h,吸入共,6,次,+,NS1.0ml,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,1.0ml,吸入,q4h,交替,吸入,q4h,-,咳喘减轻，改为：,-,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,第二天,婴幼儿喘息病例,治疗,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,(,布地奈德,1.0mg),(,特布他林,2.5mg),(,异丙托溴铵,250ug),吸入,q6h,+,第三天,l,q8h,吸入,3,次,+,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,2.0ml,吸入,q6h,共,4,次,第四天,-,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,第五天,令舒,2.0ml,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml bid,2次,第六,-,七天，无明显喘憋痊愈出院。,出院诊断：支气管哮喘,依据,1年内反复咳喘4次以上,主要标准：吸入组过敏原：户尘螨+,次要指证：,与感冒无关的喘,嗜酸性粒细胞5%,API,（儿童哮喘预测指数）,(阳性),出院后如何治疗？,GINA,（全球哮喘防治的创议）,指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石。,干粉吸入？,气雾剂？,雾化吸入？,家长疑问及误区,：,1.我孩子不喘了，为什么还要雾化？,2.激素肯定有依赖性，俺孩子吸上就好，不吸药又犯了。,哮喘的本质,哮喘,是一种,慢性气,道炎症（,非特异性变态反应炎症,是,嗜酸性细胞浸,润,为主,），,这,种慢性炎症导致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。,管壁肿胀,粘液分泌增加,导致管腔狭窄,支气管痉挛,气道平滑肌收缩,引起管腔狭窄,慢性气道炎症,支气管哮喘防治指南,.,中华结核和呼吸杂志,2008,气道慢性炎症性疾病,炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与,气道高反应性,可逆性气流受限,喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,家族哮喘病史,家族过敏病史,病毒感染,过敏原,运动,环境因素,儿童哮喘的两大因素,内因,遗传因素,外因,外部因素,Woolcock,ERS 2000,100,%,改善,年,月,日,周,无夜间症状,PEF am,FEV,1,气道高反应,无短效,2,激动剂使用,哮喘要达到控制的时间图,家长疑问及误区,：,3.,激素的副作用太大，不敢用,药物可直接,递送到气道,药物快速起效,更强治疗效应,吸入性给药,剂量较小,全身,副作用少,吸入性治疗的优势,儿童雾化吸入率,吸入,用类固醇,混悬液容器,100%,容器中的残留,残留在吸入器或,接口部分,吸入器,全喷雾量,47%,从吸入器排气口,排出到空气中,23%,排出到漱口液中,0.6%,小儿肺部沉积,4%,沉积到口腔咽喉部,进入消化管道,19%,进入,血液循环,6%,Arch Dis Child 80:241-247,1999,成人肺部沉积,14%,气道,（%）,0,12,20,40,60,80,100,0,保留酯化反应,抑制酯化反应,24,时间（小时）,体循环,（%）,0,12,20,40,60,80,100,0,24,布地奈德在气道和体循环中滞留时间的比较,T1/2 18h,T1/2=2.8h,普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services,FDA,CDER,CBER 2002.,FDA,孕期用药分类：,B：,动物实验阴性，无充分的临床研究资料,C:,动物实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有,潜在的风险,家长疑问及误区,4,：,孩子长大就好了。,父母哮喘,有吸入变应原,致敏的依据,特应性皮炎,主要标准,儿童哮喘的预测,有食物变应原致敏依据,与感冒无关的喘息,嗜酸粒细胞,(,4%),次要标准,哮喘预测指数：在过去一年喘息,4,次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素,婴幼儿喘息病例,回家治疗,令舒,2.0ml,NS1.0ml,(,布地奈德,1.0mg),Bid,吸入,+,孟鲁司特口服,X 7,天,令舒,1.0ml,NS2.0ml,Bid,吸入,+,孟鲁司特口服,Bid X 30,天,(201412.6-2015.1.6),l,“感冒”流涕,喷嚏，热,博利康尼,1ml,爱全乐,1ml,令舒,2.0ml,-,令舒,1.0ml,-,吸入,bid,X 7,天,MIST,方案,-,NS2.0ml,+,孟鲁司特口服,至今,孟鲁司特继续使用,2013,年雾化吸入专家共识,急性发作：,2,受体激动剂,M,3受体拮抗剂,普米克令舒,20,分,X 3,次,q2h,q4h q6h q8h,Bid,长期控制：,令舒,0.5mg-1mg/d,13,个月后评估，如控制不良考虑升级，升级后至少,46,周应再次评估直至哮喘控制。控制后建议,3,个月后评估。可考虑降级,2013年雾化专家共识,每次下调25-50%（每3-6个月）至最低维持量0.25mg/d.,若最低维持量下哮喘症状仍能良好控制至少1年，可考虑停药。,谢谢！,