急性心肌梗死mj

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性,(jxng),心肌梗死,AMI,（,acute myocardial infarction,）,昌平区医院,(yyun),急诊科,马舰,第一页，共三十八页。,病例,(bngl),一,患者李,，女，,58,岁，因“咽部疼痛伴憋气,3,小时”就诊耳鼻喉科，经检查未发现明显异常。追问病史，患者近,1,年来反复出现活动,(hu dng),中胸骨后压榨感，每次发作时间约,3-5,分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示,v,1-3,导联,ST,段弓背向上抬高,第二页，共三十八页。,病例,(bngl),二,患者刘,，男，,46,岁，因“剑下疼痛,2,小时”急诊就诊，患者既往长期吸烟，饮酒，自述有胃病。今日饮酒后出现剑下痛，疼痛剧烈并伴有大汗，无反酸烧心。建议,(jiny),行心电图检查，患者不理解，强调自己是胃病，不需检查心电图，但医生坚持完善心电图检查，行心电图示,II,，,III,，,avF,，导联,ST,弓背向上抬高,第三页，共三十八页。,一、概述,(i sh),急性心肌梗死,(xn j n s),（,AMI,）定义,指心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。,第四页，共三十八页。,二、病因,(bngyn),及发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化。,发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧,(qu yn),坏死。,第五页，共三十八页。,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在,破裂,(pli),/浸润的部位,第六页，共三十八页。,外膜,lipid core,脂核,血栓,(xushun),不稳定性冠心病,血栓形成并扩展,(kuzhn),进入管腔及斑块,第七页，共三十八页。,三、临床表现,（一）梗塞先兆,原有心绞痛近日发作频繁，程度加重,(jizhng),，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。,新发长时间心绞痛,第八页，共三十八页。,（二）,症状,(zhngzhung),1.,胸痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2,.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,3,.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要,为心肌广泛坏死,(hui s),40%,，心排血量急剧下降所致,4,.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,第九页，共三十八页。,1,、胸痛,(xin tn),（,1,）,诱因,：无明显诱因，且常发作于安静时。,（,2,）,部位,：典型的疼痛部位为胸骨体中上段的后方。,（,3,）,性质,：多为压迫、紧缩，有濒死感。可向咽部颈部，上肢，剑下，后背放射。,（,4,）,持续时间及缓解,(hun ji),方式,：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能缓解。,第十页，共三十八页。,少数病人（,特,特别是老年,病,病人和糖尿,病,病病人）可,无,无典型胸痛,，,，起病即表,现,现休克或急,性,性,(jxng),心力衰竭。,第十一页，,共,共三十八页,。,。,3,、心律失常,(xnl sh,chn),75,95,的病人伴,有,有心律失常,(xnl sh,chn),，以,24,小时内为最,多,多见，以室,性,性心律失常,最,最多。,第十二页，,共,共三十八页,。,。,2,、低血压和,休,休克,(xik,),主要表现为,：,：,烦躁不安、,面,面色苍白、,皮,皮肤,(p f,),湿冷、脉搏,浅,浅快、大汗,淋,淋漓、尿量,减,减少（,20ml/h,）；胸痛缓,解,解而收缩压,仍,仍低于,80mmHg,。,第十三页，,共,共三十八页,。,。,4.,心力衰竭,(xnl shui ji),呼吸困难、,咳,咳嗽、紫绀,等,等,症状,(zhngzhung),，,胸片可表现为急,性,性肺水肿，,后,后期可有右,心,心衰竭，表,现,现为,颈静脉怒张,、,、肝颈静脉,返,返流征（,+,）、肝大、,水,水肿等。,第十四页，,共,共三十八页,。,。,四、辅助,(fzh,),检查,(,一,),心电图,1,、特征性改,变,变,(gibin),2,、动态性改,变,变,第十五页，,共,共三十八页,。,。,1,、特征性改,变,变,(gibin),（,1,）病理性,Q,波,（,2,）,ST,段抬高,(ti,o),呈弓背向上,型,型,（,3,）,T,波倒置,第十六页，,共,共三十八页,。,。,急性,(jxng),下壁心肌梗,死,死,第十七页，,共,共三十八页,。,。,急性广泛,(gungfn),前壁心肌梗,死,死,第十八页，,共,共三十八页,。,。,2,、动态性改,变,变,(gibin),（,ST,段抬高型）,第十九页，,共,共三十八页,。,。,心电图导联,与,与冠脉供血,区,区域,(qy),的对应关系,部位,供,供血的,冠,冠脉,II、III、aVF,下壁,右,右冠,脉,脉或回旋,(huxun),支,I、aVL,、,、V,5,、,V,6,侧壁,前,前降,支,支的对角支,或,或回旋支,V,1,V,4,前壁,前,前降支,V,1,V,3,前间壁,前,前,降,降支,V,1,V,6,广泛前壁,前,前,降,降支,V,7,V,9,正后壁,回,回旋支,或,或右冠脉,第二十页，,共,共三十八页,。,。,（二）实验,室,室检查,(jinch),1,、血清酶,肌酸激酶（,CK,）,6,10,小时开始升,高,高,(shn,o),，,12,小时达高峰,。,。,3,4,日下降至正,常,常。,肌酸激酶同,工,工酶（,CK,MB,）起病,4,小时内升高,，,，,16,24,小时达高峰,，,，,3,4,日恢复正常,。,。更具有特,异,异性敏感性,。,。,谷草转氨酶,（,（,AST,，,GOT,）,乳酸脱氢酶,第二十一页,，,，共三十八,页,页。,2,、,血心肌,(xnj,),坏死标记物,肌红蛋白（,MB,）,2,小时内升高,，,，,12,小时内达高,峰,峰，较血清,酶,酶出现早，,持,持续,24,48,小时恢复正,常,常。,肌钙蛋白,I,（,cTnI,）,起病,3-4,小时开始上,升,升，,cTn,I,于,11-24,小时达高峰,，,，,7-10,天降至正常,，,，特异性、敏,感,感性均很强，是反映急,性,性,(jxng),心肌梗死有,意,意义的指标,。,。,第二十二页,，,，共三十八,页,页。,五、诊断,(zhndun),及鉴别诊断,(zhndun),（一）诊断,：,：（,3,：,：2,诊,诊,断,断,模,模,式,式,：,：）,必,须,须,至,至,少,少,具,具,备,备,下,下,列,列,3,条,标,标,准,准,(bi,ozh,n),中,的,的,2,条,：,：,（,1),缺,血,血,性,性,胸,胸,痛,痛,的,的,临,临,床,床,病,病,史,史,；,；,（,2,）,心,心,电,电,图,图,的,的动,态,态演,变,变,；,；,（,3,）,心,心,肌,肌,坏,坏,死,死,标,标,志,志,物,物,的,的动,态,态改,变,变,。,。,第,二,二,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,八,八,页,页,。,。,1,：,：1,诊,诊,断,断,模,模,式,式,：,：,心,肌,肌,坏,坏,死,死,标,标,记,记,物,物,动,动,态,态,改,改,变,变,(g,ibi,n),+,下,下,列,列,四,四,项,项,中,中,的,的1,项,项,：,：,（,TnI,、,、TnT,、,、CK-MB,）,）,心,心,肌,肌,缺,缺,血,血,的,的,症,症,状,状,新,新,出,出,现,现,的,的,病,病,理,理,性,性,Q,波,ST,段,抬,抬,高,高,或,或,压,压,低,低,冠,冠,脉,脉,介,介,入,入,治,治,疗,疗,术,术,后,后,中,华,华,(Zh,nghu,),心,血,血,管,管,病,病,杂,杂,志,志,2010,年,8,月,第,第,38,卷,第,第,8,期,P675,第,二,二,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,八,八,页,页,。,。,特,别,别,(t,bi,),提,醒,醒,根,据,据,病,病,史,史,、,、,心,心,电,电,图,图,的,的,表,表,现,现,可,可,以,以,诊,诊,断,断,AMI,，,不,不,必,必,等,等,待,待,血,血,清,清,心,心,肌,肌,(x,nj,),酶,学,学,结,结,果,果,即,即,可,可,开,开,始,始,紧,紧,急,急,处,处,理,理,如,果,果,心,心,电,电,图,图,无,无,决,决,定,定,性,性,诊,诊,断,断,意,意,义,义,，,，,心,心,肌,肌,酶,酶,学,学,阴,阴,性,性,，,，,但,但,临,临,床,床,表,表,现,现,高,高,度,度,可,可,疑,疑,，,，,可,可,以,以,反,反,复,复,监,监,测,测,心,心,电,电,图,图,、,、,肌,肌,钙,钙,蛋,蛋,白,白,（,（,TNT,和,TNI,）,和,和,心,心,肌,肌,酶,酶,学,学,的,的,变,变,化,化,肌,钙,钙,蛋,蛋,白,白,的,的,特,特,异,异,性,性,和,和,敏,敏,感,感,性,性,均,均,高,高,于,于,其,其,他,他,酶,酶,学,学,指,指,标,标,。,。,如,如,肌,肌,钙,钙,蛋,蛋,白,白,和,和,血,血,清,清,心,心,肌,肌,酶,酶,学,学,明,明,显,显,升,升,高,高,，,，,心,心,电,电,图,图,上,上,无,无,ST,段,改,改,变,变,，,，,可,可,诊,诊,为,为,非,非,ST,段,抬,抬,高,高,型,型,心,心,梗,梗,第,二,二,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,八,八,页,页,。,。,（,二,二,）,）,鉴,鉴,别,别,(ji,nbi,),诊,断,断,1,、,心,心,绞,绞,痛,痛,2,、,主,主,动,动,脉,脉,夹,夹,层,层,(ji,c,ng),3,、,肺,肺,栓,栓,塞,塞,4,、,急,急,腹,腹,症,症,5,、,急,急,性,性,非,非,特,特,异,异,性,性,心,心,包,包,炎,炎,第,二,二,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,八,八,页,页,。,。,六,、,、,治,治,疗,疗,(zh,li,o),（,一,一,）,）,监,监,护,护,和,和,一,一,般,般,治,治,疗,疗,（,二,二,）,）,冠,脉,脉,再,再,灌,灌,注,注,（,Reperfusionofcoronary,）,（,三,三,）,）,对,对,症,症,(du,zh,ng),处,理,理,第,二,二,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,八,八,页,页,。,。,（,一,一,）,）,监,护,护,和,和,一,一,般,般,(y,b,n),治,疗,疗,1,）,休,休,息,息,2,）,吸,吸,氧,氧,3,）,监,监,护,护,：,：,持,持,续,续,心,心,电,电,监,监,护,护,4),开,通,通,静,静,脉,脉,通,通,路,路,5,）,镇,镇,静,静,、,、,止,止,痛,痛,：,：,疼,疼,痛,痛,剧,剧,烈,烈,时,时,可,可,给,给,予,予,吗,吗,啡,啡,3mg,肌,注,注,，,，必,要,要,时,时,5min重,复,复I次,，,，,总,总,量,量,不,不,宜,宜,超,超,过,过15mg。,6,）,饮,饮