糖尿病酮症酸中毒幻灯片

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病酮症酸中毒,安阳市第二,(d r),人民医院,王生龙 内分泌主任医师,第一页，共三十七页。,糖尿病酮症酸中毒,（,Diabetic ketoacidosis,DKA,）：,体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的临床综合症。以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒及水、电平衡失调等改变,(gibin),为主要表现。,是糖尿病的急性并发症之一。,第二页，共三十七页。,诱发,(yuf),因素,1,、感染,2,、过量摄入高糖、高脂饮食、酗酒,3,、应激情况,4,、降糖药物剂量不足或中断,5,、妊娠,(rnshn),或分娩,6,、胰岛素抵抗,7,、不合理应用对糖代谢有影响的药物等,注意：有时可无明显诱因,！,第三页，共三十七页。,流行病学,(li xn bn xu),DKA,是,1,型糖尿病突出并发症，也多见于,2,型糖尿病的应急状态。,是急诊上最常见、最重要、及时合理治疗可逆转的,DM,急性并发症之一。,男、女患病之比为,1,12,。,DKA,死亡率：胰岛素问世以前为,60%,，现在约,5,15%,；非专业化的医疗机构仍高达,19%,，且死亡率随增龄而增加,(zngji),。,死亡原因：,低血容量休克、严重的高血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。,第四页，共三十七页。,发病机制,(jzh),与病理生理,胰岛素,升糖激素,(j s),血糖,(xutng),脂肪动员,游离脂肪酸,丙酮、,乙酰乙酸,羟丁酸,pH,正常：酮症,pH,7.35,：,酮症,酸中毒,血浆渗透压,渗透性利尿,严重脱水，电解质紊乱,循环衰竭、肾衰竭,中枢神经功能障碍,血磷,2,，,3,二磷酸甘油,携氧系统功能异常,恶心、呕吐,第五页，共三十七页。,临床表现,原糖尿病症状加重：,肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。,消化道症状：,厌食、恶心、呕吐。,部分患者腹痛，酷似急腹症。,呼吸系统症状：,代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当,pH16.7mmol/L,多有脱水，,33.3mmol/L,则多伴有高渗或肾功能不全。,2,、血酮、尿酮：,血酮,5mmol/L,为高酮血症。尿酮阳性。,3,、,尿糖：,强阳性。,4,、尿素氮、肌酐：,尿素氮、肌酐可升高。,BUN/Cr,可为,301,，提示血容量不足。,5,、电解质,血钠：多,135mmol/L,，少数正常，亦可高于正常。,血氯：初期可低，高氯血症多出现在,DKA,恢复期。,血钾：初期正常或低，失水少尿和酸中毒时升高。,血磷、镁：多正常以下。,第七页，共三十七页。,辅助,(fzh),检查,6,、血酸度：,代偿期：,pH,正常范围；,失代偿期：,pH320mOsm/L,。,血浆渗透压,=2(,钠,+,钾,)+,血糖,(,mmol/L,)+,尿素氮,(,mmol/L,),血浆有效渗透压,=2(,钠,+,钾,)+,血糖,(,mmol/L,),9,、血脂：,FFA,常很早显著增高，约高于正常,4,倍。,TG,、,CHO,及磷脂增高。,10,、外周血象：,Hct,及,Hb,可增高；,WBC,在无感染的情况下可增高，提示血液,(xuy),浓缩。,第八页，共三十七页。,诊断,(zhndun),标准,DKA,的诊断并不困难，凡具有,(jyu),DKA,症状而疑为,DKA,的患者，即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性，同时血糖增高，血,pH,或碳酸氢盐降低者，无论有无糖尿病史，即可诊断。,第九页，共三十七页。,DKA,分级,轻度,仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。,中度,有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。,重度,酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。,或虽无意识障碍，但,co,2,CP,33.3mmol/L,；血浆渗透,压,压,350mOsm/L,，或有效渗,透,透压,320mOsm/L,；血钠,145mmol/L,；血酮正常,或,或偏高，尿,酮,酮（）或,弱,弱阳性；,CO2CP,正常或偏低,；,；血,pH7.35,左右或正常,。,。体征方面,多,多有神经系,征,征象，尤其,是,是局灶性运,动,动神经失常,，,，血压上升,，,，有时伴有,脑,脑卒中和冠,心,心，有时和,DKA,并存，需鉴,别,别。,糖尿病乳酸,性,性酸中毒：,常见于糖尿,病,病人并发各,种,种休克、严,重,重感染,(gnr,n),、严重缺氧,、,、肝肾功能,衰,衰竭时。特,征,征：血乳酸,5mmol/L,；血,pH15,：,1,（正常,16.6mmol/L,：生理盐,水,水,+,胰岛素。,先按,46u/h,给予，每,2,小时查血,糖,糖，然后,依,依据血糖,下,下降情况,进,进行剂量,调,调整：,(1),血糖平均,每,每小时下,降,降,3.95.6mmol/L,可维持原,剂,剂量、原,速,速度。,(2),如血糖未,下,下降或下,降,降速度过,慢,慢,(5.6mmol/L),，可减慢,液,液速，或,将,将生理盐,水,水加量以,稀,稀释胰岛,素,素的浓度,，,，减少胰,岛,岛素的输,入,入量。,B,如血糖已,155mmol/L,，或血浆,有,有效渗透,压,压,350mOsm/L,时可考虑,使,使用,0.45%,盐水。,用低渗盐,水,水滴速不,可,可过快，,不,不宜超过,2000ml/d,，以防引,起,起溶血。,待血钠降,至,至,150mmol/L,，或血浆,有,有效渗透,压,压降至,160mmol/L,，而血糖,在,在,16.7mmol/L,左右,(zuyu),时，可用,2.5%,的,GS,。,第二阶段,用,用,5%GS,或,5%GNS,。休克者,酌,酌情补代,血,血浆。,补液种类,(zh,ngl,i),第,二,二,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,七,七,页,页,。,。,先,快,快,后,后,慢,慢,原,原,则,则,以,往,往,各,各,家,家,推,推,荐,荐,补,补,液,液,速,速,率,率,不,不,一,一,，,，,近,近,对,对,输,输,液,液,速,速,度,度,及,及,液,液,量,量,重,重,新,新,做,做,了,了,评,评,价,价,，,，推,荐,荐,开,开,始,始,500ml/h,，,共,共,4,小,时,时,；,；,其,其,后,后,250ml/h,，,再,再,4,小,时,时,。,。,研,究,究,表,表,明,明,，,，,非,极,极,度,度,(j,d,),失,水,水,，,，,低,速,速,补,补,液,液,代,代,谢,谢,改,改,善,善,更,更,快,快,，,，,电,电,解,解,质,质,紊,紊,乱,乱,和,和,酸,酸,碱,碱,失,失,调,调,更,更,少,少,。,。,由,于,于,个,个,体,体,差,差,异,异,和,和,临,临,床,床,情,情,况,况,各,各,异,异,，,，,对,对,老,老,年,年,人,人,及,及,心,心,、,、,肾,肾,功,功,能,能,不,不,全,全,者,者,更,更,应,应,注,注,意,意,减,减,少,少,液,液,量,量,及,及,减,减,慢,慢,输,输,液,液,速,速,度,度,。,。,可,可,将,将,补,补,液,液,量,量,的,的,1/31/2,经,口,口,服,服,补,补,充,充,，,，,昏,昏,迷,迷,者,者,可,可,鼻,鼻,饲,饲,。,。,如,如,补,补,液,液,量,量,充,充,足,足,，,，,尿,尿,量,量,可,可,达,达,3060ml/h,。,补,液,液,速,速,度,度,(s,d,),第,二,二,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,七,七,页,页,。,。,DKA,时,失,失,钾,钾,严,严,重,重,，,，,总,总,量,量,可,可,缺,缺,少,少,(qu,sh,o),3001000mmol/L,。,即,即,使,使,血,血,钾,钾,在,在,4.0mmol/L,左,右,右,，,，,但,但,此,此,时,时,由,由,于,于,酸,酸,中,中,毒,毒,总,总,体,体,钾,钾,已,已,降,降,低,低,，,，,患,患,者,者,常,常,在,在,纠,纠,酮,酮,治,治,疗,疗,14,小,时,时,后,后,发,发,生,生,低,低,钾,钾,。,。,补,钾,钾,时,时,机,机,：,：,血,血,钾,钾,在,在,4.55.5mmol/L,，,暂,暂,不,不,补,补,，,，,严,严,密,密,监,监,测,测,，,，,一,一,旦,旦,低,低,于,于,4.0mmol/L,，,立,立,即,即,补,补,钾,钾,。,。,尿,量,量,少,少,于,于,30ml/h,不,补,补,；,；,血,血,钾,钾,高,高,于,于,5.5mmol/L,不,补,补,。,。,补,钾,钾,量,量,：,：,补,补,钾,钾,量,量,不,不,应,应,超,超,过,过,20mmol/L/h(1.5g,氯化钾,/h),。第,1,日内可补氯,化,化钾,4.59g,。补钾,2 6,小时后必须,查,查血钾。继,后,后应经常检,测,测。补钾速,度,度快者，须,有,有心电监护,。,。待病情好,转,转，血钾正,常,常，已能进,食,食者可改为,口,口服补钾。,钾,钾随葡萄糖,、,、镁、磷等,进,进入细胞较,慢,慢，补钾需,进,进行,57,天才能纠正,钾,钾代谢紊乱,。,。,补 钾,第二十三页,，,，共三十七,页,页。,目前明确认,为,为，,DKA,治疗时补碱,并,并非必要及,有,有益。,理由：,DKA,的基础是酮,酸,酸生成过多,，,，并非碳酸,氢,氢盐损失过,多,多。胰岛素,治,治疗抑制酮,体,体产生，促,进,进酮体氧化,(ynghu),，且酮体氧,化,化,(ynghu),后产生碳酸,氢,氢盐，酸中,毒,毒自然被纠,正,正。,纠正,(jizhng),酸中毒,第二十四页,，,，共三十七,页,页。,血,pH7.0,；,纠酮治疗后,2,小时血,pH7.1,；,CO,2,CP 10 mmol/L,或碳酸氢盐,6.5mmol/L),；,对输液无反,应,应,(fny,ng),的低血压；,治疗后期发,生,生严重的高,氯,氯性酸中毒,；,；,乳酸性酸中,毒,毒。,补碱指征,第二十五页,，,，共三十七,页,页。,一般使用碳酸氢钠，不用乳酸,钠,钠。伴有休,克,克时禁用乳,酸,酸钠，因有,增,增加乳酸酸,中,中毒的可能,。,。先给予,(jy),5%,碳酸氢钠,100200ml,，,3045,分钟内输入,。,。依据,pH,及碳酸氢盐,再,再决定以后,的,的用量。待血,pH 7.17.2,，或碳酸氢,盐,盐,