乳腺癌教学查房课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,泰州市人民医院,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,教 学 查 房,乳腺癌,泰州市人民医院,甲乳外科,桑凯,Contents,病史回顾,1,病例分析讨论,2,知识点,3,进展,4,病史回忆,根本资料：，女性，46岁。,主诉：发现左乳肿块5月。,病史特点：5月前无意中发现左乳一约花生米大小肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去医院诊治，肿块逐渐增大至栗子大小。,既往病史：高血压3年。,病史回忆,体格检查,左乳外上约2点距离乳晕3cm处可及约3.0cm*2.5cm*2.5cm大小肿块，质地，边界不清，外表粗糙，活动良好，无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结。,辅助检查：钼靶,X,线,辅助检查：超声多普勒,左乳腺癌,(left breast cancer, cT2N0M0),高血压,(,hypertension,),入院诊断,病例分析讨论,病史 ：单发、无痛肿块并进行性增大,体格检查：肿块质地、边界、外表粗糙,钼靶X线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见毛刺征,乳腺超声：边界不清，呈“蟹足状生长，内部血流丰富,乳腺癌的诊断,乳腺腺病,乳腺叶状囊肉瘤,乳腺结核,乳腺良性肿瘤,积乳囊肿,鉴别诊断,MRI or CT,组织活检,进一步检查？,手术：保乳或改进根治术,化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗,放疗,内分泌治疗,分子靶向治疗,乳腺癌的治疗原那么,流行病学,每年120万妇女患乳腺癌,50万死于乳腺癌,北美、西欧发病率占女性肿瘤首位,亚洲为低发区,我国乳腺癌发病率逐年上升,城市女性的“第一杀手,中国乳癌概况,属乳癌低发区，发病率呈上升趋势,年轻乳癌比例高,乳癌居女性肿瘤中的第一位,发病率以上海为最高,1990,年上升为,28.5/10,万人,我国乳癌的死亡率为,3.5/10,万人,沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高,乳房的解剖生理概要,乳房主要由皮肤、皮下组织、乳腺组织构成。,每一乳房有15-20个呈轮辐状排列的腺叶lobe 腺小叶lobular腺泡小乳管 ,小乳管 输乳管15-20个,输乳管窦 乳头,乳腺癌易患因素,遗传因素：,初潮及绝经年龄,生育因素：,雌激素与避孕药物,饮食因素,肥胖,乳腺良性疾病,放射线：,药物：其他因素,乳腺疾病体检,视 诊,外形 乳腺皮肤 乳头,触 诊,肿块 乳头 淋巴结,全身情况,乳房检查,乳房位置体表，能够自我检查。提倡妇女行乳房自我检查，以便能及早发现问题，及时就医 。,乳房检查注意点,1.光线明亮，双侧充分暴露，注意两侧比照，一些细微的皮肤变化要仔细检查才能发现。2.检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时，一般在月经净后一周内。3.位置可选择坐位或卧位，乳房饱满者及行自我检查时，宜采用卧位。有时需两者结合。4.手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会把一些增厚的腺体组织误认为肿块。5.检查时应注意系统化，双侧乳房均应检查，健侧先，患侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。,乳房检查,视诊： 一般观察：双侧乳房外形是否对称，有无局限性隆起或凹陷；皮肤有无炎症表现，有无单侧的静脉曲张，有无异常的皮肤改变，如桔皮样变；双侧乳头是否对称，有无凹陷及外表皮肤湿疹样变。妊娠及哺乳期妇女有时可见双侧静脉曲张，有些女性有先天性的乳头凹陷。,乳房检查,触诊：明确乳房内有无肿块以及肿块的性质。要注意肿块的部位、大小、单发还是多发、质地、边界是否清楚、外表是否光滑、有无疼痛、活动度以及有无皮肤粘连.肿块较大者可作胸肌紧张试验,观察胸肌筋膜有无侵犯。 腋窝检查局部有无肿大的淋巴结，数目、大小、质地、有无疼痛、是否融合等。隐匿性乳癌：以腋淋巴结转移为首发病症的乳癌,其腋淋巴结转移病症要明显于乳房的原发病症。,乳房检查,对表现为乳头溢液的病人，除了明确是否有溢液、溢液的性状外，还要注意溢液大致来自哪一乳管。正常育龄期妇女，乳腺腺体组织较饱满者，可触诊到乳房内有一些散在分布，轻触痛的柔软小结节。,乳腺癌辅助诊断,X线诊断：,年轻乳腺组织致密，假阳性、假阴性； 过早反复射线照射，增加乳癌危险 早期发现好处增加癌变害处，预防性乳腺切除 达不到完全预防目的 带来负面情绪影响,钼靶x线摄片诊断乳腺癌：, 直接征象：呈簇状排列的不规那么的细沙型、颗粒型、混合型等钙化(5枚cm )；边缘模糊、呈毛刺状，边界不规那么的高密度结节影；密度不均匀，结构紊乱，有灶状致密影；, 间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征等。,超声显象检查,无损伤性,反复应用,评估非手术治疗的效果,鉴别肿块系囊性还是实质性,。,超声诊断乳腺癌：, 形态不规那么、边界欠清楚、回声不均匀的低回声团块 ；, 低回声团块中有微小的强回声光点(为散在恶性钙化的表现；,低回声区后的衰减与低回声团块纵横比1；,动静脉存在血流信号，尤其是动脉有血流信号。,乳腺,MRI,早期乳腺癌的诊断,用动态观察的方法来鉴别良恶性病变,观察乳腺癌的浸润情况,判断肿块是否为单发,乳腺,MRI,MRI诊断乳腺癌：, 边界模糊、不规那么、分叶呈星芒状或有毛刺的肿块 ；, 动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强化，乳腺实质不均匀的斑点状强化，增强后流入流出曲线呈快进快出型 。,乳腺癌,乳腺良性肿瘤,乳腺,MRI,乳腺癌在,T1,加权时呈低信号，在,T2,加权像上呈现不同信号强度，还可表现为肿瘤周围结构紊乱、乳头内陷、乳头及乳晕皮肤增厚、水肿等。,动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大意义，已经逐渐成为原发或复发乳腺癌检出和鉴别诊断方面的有效的补充 。,其他辅助检查,1乳头溢液的检查： 可行溢液涂片细胞学检查 乳腺导管造影 导管镜检查；,2肿瘤标志物检查： 目前尚无特异、具有较高临床实用价值的肿瘤标志物检查；,3活组织检查：是确定乳房肿块性质最谨慎可靠的方法。有细针穿刺活检、Core针粗针穿刺活检和组织切除活检，对一些体积较小的肿块可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检。,临床分期,TNM,国际分期法,原发肿瘤T,Tx原发瘤未确定,To原发瘤未查出,Tis 原位癌：导管内癌小叶原位癌或未触及肿块的乳头Pages病。,T1mic肿瘤最大径5.0cm,T4肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤 胸壁包括肋骨肋间肌,及前锯肌，但不包括胸肌,T4a侵犯胸壁,T4b 患侧乳房皮肤水肿包括桔皮样变溃破或卫星状结节。,T4cT4a和T4b并存,T4d炎性乳腺癌,区域淋巴结N,Nx 区域淋巴结无法分析如曾手术切除,N0 无区域淋巴结转移,N1 同侧腋淋巴结转移，可活动,N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，互相融合或与,其它组织粘连,N3 同侧内乳区淋巴结转移,远处转移M,Mx 远处转移未确定,Mo 无远处转移,M1 远处转移包括同侧锁骨上淋巴结转移,分期,分期,治疗方案选择,手术治疗,放射治疗,化疗,内分泌治疗,靶向治疗,手术方式演变,全乳切除术,Volkman. 1863,腋淋巴结切除 Moore. 1866,根治术,Meyer. 1891,Halsted. 1894,扩大根治术,Margottini. 1949,Urban. 1951,改进根治术 Patey. 1949,Auchincloss. 1951,保乳手术,Veronesi. 1973,Atkin & Hayward. 1977,前哨淋巴结活检,David Krag,. 1992,手术治疗,1822,年,Elliott,首次在切除的腋窝淋巴结中，用显微镜发现了肿瘤细胞的浸润。,1852,年美国的,Joseph Pancoast,认为应行全乳切除，当淋巴结有转移时应同时行淋巴结清扫术。他首次采用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除，是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除的外科医生。,乳腺癌根治术,1882,年,Halsted,创立了乳腺癌根治术，即整块切除包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。,使乳腺癌手术后局部复发率从,80%,降低到,20%,左右，长期生存率明显提高，被誉为乳腺癌手术的经典术式。,扩大根治术,由于经典的乳腺癌根治术未能去除内乳淋巴结，达不到根治的目的，于是扩大根治术应运而生。,1949年及1951年，Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜外和胸膜内去除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。,1954年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的根底上加行锁骨上淋巴结清扫。,1956年，Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫，分别称之为超根治与扩大超根治术。从而把乳腺癌的外科手术治疗推向“超根治切除的时代。,扩大根治术,然而，大量的研究显示，扩大根治术较根治术的疗效并无显著的提高,;,甚至结果相反，由于手术的扩大，术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高 。,胸廓内血管,乳癌改进根治术,20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期，甚至亚临床阶段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散;区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但并不是癌细胞机械的滤过屏障。手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻机体的肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反响，有利于改善机体的防御功能;而无限扩大手术范围，除并发症增多外，也影响机体的免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据，并取得了成功。,乳癌改进根治术,1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保存胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于行乳房重建术;,1951年，Auchincloss那么提出保存胸大、小肌，两者被称之为改进根治术。,乳癌改进根治术,大量的临床研究说明，乳腺癌、期行根治术与改进根治术的病人，术后的生存率和局部复发率，并无显著性差异。在功能恢复与美容整形等方面的明显优越性，使改进根治术几乎成为所有可切除乳腺癌病人的标准治疗术式。,保乳治疗,肿瘤广泛切除,腋淋巴结清扫,切口的选择,Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.,保乳手术的理论根底,乳腺癌手术治疗概念的改变,乳腺癌的早期发现,放射治疗的进展,化学治疗的进展,保乳手术的方法,原发灶的切除肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等,腋淋巴结的去除,术后放射治疗乳腺及锁骨上淋巴结,乳腺癌术后并发症,出血,1,皮下积液,2,皮瓣坏死,3,上肢水肿,4,神经损伤使功能受障碍或感觉异常,5,原因,1.,术中止血不彻底,2.,结扎线滑脱、电凝焦痂脱落,3.,凝血机制不良,4.,术前化疗应用过激素,1.,出血,出血处理,1.,出血量少且引流通畅,加压包扎,2.,出血量大且引流不畅,再次手术止血,3.血容量缺乏者,输血或补充胶体和晶体液,术中彻底止血关键,凝血机制不良者 对因处理,预 防 出血,原因,2.,皮下积液,血清免疫球蛋白测定,创面出血或渗血形成血凝块,淋巴管损伤形成淋巴瘘,1.,引流管位置不当,2.,创面出血或渗血，形成血凝块,3.,淋巴管损伤，形成淋巴瘘,4.,引流管拔除过早,皮下积液,处理,1.术中放置引流管在最正确位置,2.减少出血和渗血,3.注意拔管指征,1.,调整引流管位置、 方向,2.,积液面积小，不需 处理,3.,积液面积范围大,无菌注射器、,橡皮条引留,预防,原因,3.,皮瓣坏死,1.,皮瓣过紧,2. 别离皮瓣不当,3.,皮下积液、血运障碍,皮瓣坏死,处理,表皮坏死：红外线灯局部理疗,皮肤全层坏死：去除坏死皮肤 清洁换药 植皮,预防,皮瓣别离正确,防止张力,正确引流与包扎,原因 处理 预防,淋巴回流障碍,静脉回流障碍,1.,轻中度肿胀自行缓解,2.,严重者,抬高患肢、按摩,腋区及上肢热疗,手术 中药,1.标准手术操作，保护头静脉,2.预防处理腋窝积液感染,3.防止在患侧上肢做任何静脉穿刺,4.,上肢水肿,原因,因伴腋下积液积血而影响上肢功能锻炼,切口设计不合理进入腋窝,5.,患侧上肢功能障碍感觉异常,患侧上肢功能障碍感觉异常,处理和预防,进行正确的,功能锻炼,1.切口设计尽量防止进入腋窝,2.及时处理腋窝积液积血,腋淋巴结去除的目的,提示预后,术后辅助治疗的指标,区域淋巴结的去除,腋淋巴结去除的后遗症,上肢水肿,神经损伤使功能受障碍,感染,积液,对腋淋巴结去除的重新评价,应用钼靶片普查后发现早期病人增多,术后广泛应用辅助化疗,腋淋巴结去除的后遗症,Is there a better way?,前哨淋巴结,第一个/组接受乳房淋巴回流的淋巴结,可以说明区域淋巴结是否有转移,前哨淋巴结，区域淋巴结亦常阴性,适应症,SLNB,对所有临床腋窝淋巴结阴性的患者都适用。当然，少数腋窝淋巴结阳性的患者在细针穿刺病理初筛后同样也适用。,ASCO,在,2005,年推出的指南详细的介绍了各种特殊情况下的,SLNB,的可行性。,示踪剂的选择,联合放射性同位素和化学染色剂可以显著提高检出成功率和准确性，放射性同位素的效果优于化学染色剂 。,注射量和部位,相对与以前主张肿瘤周围深部注射不同，目前许多学者进行了乳晕旁、皮下、皮内注射的尝试，得到了与深部注射相似的效果以及可以接受的假阴性率 。,化学染色剂,放射性同位素,前哨淋巴结,染料法,SLNB,中国前哨淋巴结活检多中心协作研究,CBCSG,一,001,最新资料报告,中华乳腺病杂志(电子版)2021年6月第3卷第3期,(1)中国首次对临床早期乳腺癌患者进行前瞻性、多中心、大样本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入组；(2)联合应用亚甲蓝和核素作为示踪剂标记前哨淋巴结，成功率为995% ；(3)SLNB技术使得前哨淋巴结阴性的患者防止行ALND(在本研究中778 的患者腋窝淋巴结阴性)；(4)前哨淋巴结的阳性率与原发肿瘤大小显著相关，提示对于肿瘤比较小的患者应该首先选择SLNB替代ALND；(5)导管内癌患者的前哨淋巴结阳性率为35% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建应该行SLNB；(6)中位随访26个月的结果说明，对于前哨淋巴结阴性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窝复发率比较低；(7)SLNB可以显著降低术后并发症的发生，提高患者的生活质量。,临床可触及的腋窝淋巴结,SLNB,评价,对于腋窝淋巴结可触及的乳腺癌患者而言，术前针吸细胞学是评价淋巴结状态的可靠技术，其操作简单，创伤小。75 %的淋巴结转移可以通过细胞学准确作出诊断，这局部患者防止了SLNB。术前腋窝淋巴结针吸细胞学阴性而腋窝淋巴结可触及的患者，约有一半的腋窝淋巴结没有转移，这些患者可以防止行ALND。,术中诊断方法,快速冰冻病理检查和印片细胞学联合法是可靠的前哨淋巴结术中诊断方法，其敏感性和特异性高，能有效防止腋窝的二次手术。,SLNB,阳性而未行,ALND,或腋窝放疗的乳腺癌患者,所有的患者腋窝均未行清扫及放射治疗，前哨淋巴结常规病理检查阴性的患者与行多层切片后HE+IHC检测阳性的患者比较，其无病生存率以及总生存率差异均无统计学意义。对这局部患者而言，仅接受SLNB可能是平安的。,原因分析？,超过,60%,的乳腺癌患者仅有前哨淋巴结转移；,全身辅助治疗对局部淋巴结的治疗如新辅助化疗一样有效；,行包括腋窝范围放射治疗的保乳患者，在,50,个月的随访期内相关事件较少发生。,新辅助化疗后的,SLNB,局部进展期乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结转移的分布情况和早期乳腺癌相似，跳跃转移的概率很低。淋巴结降期患者,SLNB,的成功率明显高于腋窝淋巴结无降期患者。,新辅助化疗和,SLNB,新辅助化疗患者行前哨淋巴结活检,(SLNB),的,时机,仍存在争议 。,新辅助化疗和,SLNB,之前多数学者推荐,在新辅助化疗前行SLNB,其中SLN阳性者的腋窝淋巴结清扫术ALND通常在新辅助化疗完成后进行,而对SLN阴性者那么不行ALND。,新辅助化疗和,SLNB,近年来,局部学者认为,可于新辅助化疗后行SLNB 。,理由：18项新辅助化疗后SLNB的研究结果显示,SLNB的平均成功率为89%,平均假阴性率为10%(033%),接近常规SLNB的相关数据;新辅助化疗可使约1/3的腋淋巴结阳性者转为阴性(降级),假设在新辅助化疗前行SLNB将使该局部患者接受ALND,就不能从新辅助化疗的降级或腋窝淋巴结缩小(降期)中获益,而对于仅有SLN转移者,那么同样不能评估其腋窝降期与获益;新辅助化疗方案也可根据乳腺原发肿瘤大小、生物学特点及临床腋淋巴结状况确定。,前哨淋巴结活检存在的问题,是否可以代替腋淋巴结去除术？,前哨淋巴结活检失败原因,外科经验,示踪剂类型,原发灶位置、大小,病人年龄,冰冻切片诊断的正确率,乳腺癌辅助治疗,化 疗,化疗指证：T2;淋巴结阳性；激素受体阴性；HER-2阳性对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗；组织学分级为3级。-综合考虑,化疗方案选择,化疗方案选择,淋巴结阴性可选择,CMF,、,CEF,、,CAF,淋巴结阳性可选用,AC 4 T4,、,TAC,、,TEC,新辅助化疗,新辅助化疗概念,概 念,在20世纪50-60年代，随着Fisher理论的提出并逐渐得到证实，乳腺癌作为全身性疾病，系统化疗的重要性开始逐渐被重视。,1973年，新辅助化疗最早被用于不可手术局部进展期乳腺癌的诱导化疗。,“术前化疗 “诱导化疗 “新辅助化疗,什么是新辅助化疗,指在确定的局部区域治疗之前所采用的细胞毒性的化学药物治疗。,新辅助化疗意义,肿瘤缩小，增加保乳,观察化疗反响，了解肿瘤药敏,消灭微转移灶，提高远期生存,新辅助化疗意义,肿瘤缩小，增加保乳率,反响率：新辅助化疗确实能够使乳腺癌患者临床分期降低， 临床总体疗效到达60%-90%，只有5%-10%患者在治疗期间可能进展。,保乳率：使原本应行乳房切除的患者能成功地施行保乳手术。,新辅助化疗意义,观察化疗反响，了解肿瘤药敏,新辅助化疗相当于在体内的化疗药物敏感试验。直接观察化疗后肿瘤大小和病理学改变等。直观了解化疗疗效。对不敏感者，能及时调整化疗方案，从而防止了术后辅助化疗的盲目用药，为临床选择化疗方案提供可靠的依据。,新辅助化疗意义,消灭微转移灶，提高远期生存,乳腺癌是一种全身性疾病，在早期即易发生血行播散，可手术者在就诊时有半数以上已发生全身微小转移。因此在治疗上，应在控制全身亚临床病灶的前提下再行手术，方能有更多的患者获得治愈的时机，故以全身化疗为综合疗法的第一步治疗似更合理。,新辅助化疗方案,选什么药,新辅助化疗方案出现“百花齐放 ，采用的方案层出不穷。远比术后辅助化疗要复杂,NCCN指南没有给出确切的指导方案。,新辅助化疗方案,单药 vs 经典方案,具体临床试验,1999年MADCC开展一项研究中比较P vs FAC用于新辅助化疗,P单药不及FAC联合方案，但无统计学差异。,2005年开展一项D vs AC的临床试验中,单药D的方案要优于AC联合方案, 2005年开展的另外一项比较D vs AC研究中，OR率pCR率差异均无统计学意义。,结论:结果显示紫杉醇类单药疗效可取得经,典方案相似或更好的疗效。,新辅助化疗方案,二药联合紫杉类联合蒽环类与经典方案比较,2004年开展一项研究中，比较AP vs AC，结果反响率、cCR、pCR率、保乳率、AP均优于AC。,2005开展一项研究比较 DC vs AC，ORR率及cCR率两者无区别，pCR率DC组反而更低 ，但没有到达统计学差异。保乳率均为20%。,2005年德国开展的一项比较NENVB+epi-ADM vs AC的研究topic 2研究反响率，cCR率及cPR均相仿，认为NE可取得于AC相同的疗效。但NE的毒性相对较小。,结论:二药联合可取得优于经典方案的疗效。,新辅助化疗方案,大剂量化疗,2003年开展的FEC120 vs FEC 75，结果阴性，增加剂量没有看到任何有意义的结果。,同样在2002年开展的FEC 100 vs FEC 60的研究中，也是一个阴性结果。,只有MADCC在1999开展的研究，FAC 60 vs FAC 50，ORR有所升高 ，但是pCR率及BSC率相似，5年DFS及OS相似。,由于剂量密集型化疗，毒副反响大，而结果却不理想，认为剂量密集型化疗意义不大。,新辅助化疗疗效评价,局部病灶的检查,瘤床确定,肿瘤T的评价,钼钯、B超、体检,MRI的应用,腋窝淋巴结的评价,B超+细针穿刺,SLNB,新辅助化疗疗效,原发灶缩小约,70% (51%-90%),组织学检查无肿瘤残留,10%,10%,应用期间有进展,新辅助化疗,的,缺点,延迟手术,影响分期,影响预后指标的检测,影响生存率的统计,辅助放疗,术后放疗适应症：,2006,前,1-3,个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底,T3,或,4,个淋巴结阳性,1-3,个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价,(,推荐选择放疗,),辅助内分泌治疗,激素受体评价,PR是ER作用的最终产物，PR的存在常可说明ER活性的存在,肿瘤受体阳性的临床意义,ER+/PR+： 60-70%的内分泌治疗反响率WHO,ER-/PR-：10%的内分泌治疗反响率WHO,ER+/PR-：40%的内分泌治疗反响率WHO,ER-/PR+： 46%的内分泌治疗反响率Pathology of breast，Tavassoli 1999,Breast pathology,绝经前患者辅助内分泌治疗,首选,TAM,治疗期间注意避孕,每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度,卵巢去势,对,TAM,有禁忌者,高度风险组且化疗后未导致闭经的患者,可与,TAM,联合,也可与,AIs,联合应用,分子靶向治疗,辅助,Herceptin,治疗,适应证,Her-2/neu基因过表达,免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光原位杂交法FISH阳性，或者色素原位杂交法CISH阳性,Her-2 IHC2+的患者值得进一步FISH或CISH明确,Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:71926,禁忌证,相对禁忌,治疗前左心射血分数LVEF50,同期正在进行蒽环类药物化疗,Tan-Chiu et al 2005,对于过度表达,HER2,的晚期转移性乳腺癌，标准治疗是采用含有曲妥珠单抗的方案。,心功能监测,每,4-6,个月监测一次,LVEF,LVEF,低于,50%,恢复至,50%,以上,不恢复、或继续恶化,终止,Herceptin,治疗,继续用药,暂停,Herceptin,治疗，观察或对症处理,拉帕替尼,Lapatinib,是一种口服的小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂， 可以同时作用于,EGFR,与,HER2,。具有较高的有效率，且与曲妥珠单抗无交叉耐药。因为其结构为小分子，与曲妥珠单抗不同，能够透过,血脑屏障,，对于乳腺癌,脑转移,有一定的治疗作用。,贝伐单抗,贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)是针对血管内皮生长因子A(VEGFA)亚型的重组人源化单克隆抗体，对经多程化疗的转移性乳腺癌有效。II期临床试验说明，贝伐单抗单药治疗乳腺癌的临床受益率为17(CR+PR+SD6个月),靶向治疗前景,分子靶向治疗是近年来乳腺癌治疗研究最为活泼的领域，并有可能成为今后乳腺癌药物研究的主要方向。随着根底和临床研究的深入，并将使更多的乳腺癌患者获益。,预防,Prevention,乳腺癌是与生活方式有关的一种肿瘤，合理的生育方案及饮食习惯可能降低乳癌的危险。,90%的乳癌是由患者,本人发现的，定期,自我检查及对高危,人群的普查，有助,于早期发现。,预防,谢谢！,