房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,房颤抗凝治疗的出血风险评估,抗凝治疗,是,双刃剑,，抗栓同时,必然会引起出血风险,2010,年欧洲心脏病学会（,ESC,）公布的房颤治疗指南不仅仅提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险评估系统,HAS-BLED,评分系统。,加拿大关于房颤的最新指南也强调了,HAS-BLED,评分预测出血风险的作用,。,第1页/共56页,房颤抗凝治疗的出血风险评估抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引,1,低危,中危,高危,出血风险评分计算方法,Kuijer,等,0,1-3,3,（,1.6,年龄）,+,（,1.3,性别）,+,（,2.2,癌症）；其中年龄,60,岁、女性、癌症各为,1,分，否则为,0,Beyth,等,0,1-2,3,年龄,65,岁，,2,周内胃肠道出血，中风史，并发症（近期心肌梗死，红细胞压积,30%,，糖尿病，肌酐,1.5mL/L,）；每项,1,分，否则为,0,Gage,等,0-1,2-3,4,HEMORR2HAGES,评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、年龄（,75,）、血小板数量或功能下降、再出血、难以,控制的高血压、贫血、基因因素（,CYP,2C,9,）、跌倒,和,中风,、,；,再出血,2,分，其余每项,1,分，否则为,0,Shireman,等,1.07,1.07-2.19,4,（,0.49,年龄,70,岁）,+,（,0.32,女性）,+,（,0.58,远期出血）,+,（,0.62,近期出血）,+,（,0.71,酗酒,/,药物滥用）,+,（,0.27,糖尿病）,+,（,0.86,贫血）,+,（,0.32,抗血小板药物）；每项为,1,分，否则为,0,Pisters,等,0,1-2,3,HAS-BLED,评分：高血压、异常肾,/,肝功、中风、出血病史或出血倾向、,INR,不稳定、年龄、药物,/,酗酒；每项,1,分，否则为,0,Fangdeng,0-3,4,5-10,ATRIA,评分：贫血（血色素男,13g/L,女,12g,/L,）,3,分，肾病（肾小球滤过,160 mmHg,肝功能异常,定义为慢性肝俩病（如肝纤维化,),或胆红素,2,倍正常上限，谷丙转氨酶,3,倍正常上限,肾功能异常,定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐,200umol/L,出血,指既往出血史和,(,或,),出血倾向,:,国际标准化比值,(INR),易波动,指,INR,不稳定或过高或在治疗窗内的时间少,(60%):,药物,指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,低危,：,0,分,中危,：,1-2,分,高危,：,3,分,共,9,分,第6页/共56页,房颤抗凝治疗出血风险评分系统HAS-BLED评分 字母代号临,6,美国，共,9186,人,1997.122003-9,，房颤患者，平均随访,3.5,年,第7页/共56页,美国，共9186人第7页/共56页,7,Gage BF et al. Am Heart J,2006,回归分析：,5,个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压,第8页/共56页,Gage BF et al. Am Heart J,2006,8,分层,Gage BF et al. Am Heart J,2006,第9页/共56页,分层Gage BF et al. Am Heart J,20,9,心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统,贫血（血色素男,13g/L,女,12g/L,）,3,分,肾病（肾小球滤过,30ml/min,或透析）,3,分,年龄,75,岁,2,分,出血史,1,分,高血压,1,分,共,10,分,低危：,0-3,中危,: 4,高危,: 5-10,Gage BF et al. Am Heart J,2006,第10页/共56页,心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统贫血（血色素男65,岁）,1,分,年龄,75,岁,2,分,1,分,卒中,/TIA/,血栓,-,栓塞,2,分,卒中,1,分,糖尿病,1,分,出血,1,分,血管疾病,1,分,不稳定的,INRs,1,分,充血性心力衰竭,/,左室功能障碍,1,分,肾和肝功能异常,各,1,分,性别分类【女性】,1,分,药物或酒精,各,1,分,积分,积分,第27页/共56页,卒 中 和 血 栓 栓 塞 风 险出 血 风 险 评 估危险,27,加强监测,房颤门诊,开始用药第,3,天、第,7,天、第,10,天需抽血化验，如果,INR,达标，则每周化验,1,次，,如果仍然达标，则在服用华法林第,1,个月以后每个月复查,1,次。,老年人检测频度高于普通人群：首剂,3,天后测,INR,，其后隔天测，直到连续,2,次在目标范围内；后每周监测,2,次共,1-2,周；稳定后每月查,1-2,次,HAS-BLED,评分,3,分的房颤患者具有高危出血风险，在应用口服抗凝药物时,尤其需加强监测,房颤抗凝治疗高出血风险对策,第28页/共56页,加强监测房颤抗凝治疗高出血风险对策第28页/共56页,28,“,INR,一滴血即时测定,”,使患者依从性增加（自测,/,自调）,1,2,3,采血,，将血样加到检测条上,2,分钟后读取结果,开机,，按提示操作,房颤抗凝治疗高出血风险对策,加强监测,第29页/共56页,“INR一滴血即时测定”使患者依从性增加（自测/自调）123,29,老年房颤患者,房颤抗凝治疗高出血风险对策,研究显示,INR,为,1.52.0,时卒中风险增加,2,倍，,ESC2010,指南建议服用华法林,的,INR,靶目标为,23,，不建议,INR,2,ACC/AHA/ESC2006,房颤指南建议年龄,75,岁的患者可考虑将,INR,靶目标定为,1.62.5,（,II b,，,C,）,我国专家建议：老年房颤患者（,70,岁）服用华法林的,INR,目标范围为,1.62.5,第30页/共56页,老年房颤患者房颤抗凝治疗高出血风险对策研究显示INR为1.5,30,左心耳封堵术,机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于华法林，最大优势是严重出血事件较少。,房颤抗凝治疗高出血风险对策,第31页/共56页,左心耳封堵术房颤抗凝治疗高出血风险对策第31页/共56页,31,新型抗凝药,房颤抗凝治疗高出血风险对策,不需监测,与其它药物和食物的相互作用较少,RE-LY,试验中，口服达比加群,110 mg Bid,抗栓效果不劣于华法林而出血风险明显降低,;150 mg Bid,抗栓效果优于华法林，两者出血风险类似。,第32页/共56页,新型抗凝药房颤抗凝治疗高出血风险对策不需监测第32页/共56,32,病例,Case1,荣*，男，,55,岁，持续房颤,射频消融后口服 华法林期间出现腘窝出血。,心律失常,持续性心房颤动,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高脂血症,2,型糖尿病,原发性血小板增多症,肝功能损害,拜阿司匹林,0.2 qd,华法林,5mg qd,心律平,150mg tid,倍他乐克,25mg bid,依姆多,60mg qd,来适可,40mg qn,肝泰乐,0.2 tid,临床诊断：,口服药物：,第33页/共56页,病例Case1心律失常拜阿司匹林 0.2 qd 临床诊断：口,33,ALT,AST,TBIL,DBIL,IBIL,PLT,67U/L,54U/L,10.74,umol/L,4.25,umol/L,6.49,umol/L,833*10,9,/L,化验检查,冠脉造影检查结果,INR,1,2,3,4,5,2.96,2.50,2.05,3.98,2.12,双支病变（累及,LAD+LCX,）。,LADd,可见,50-70%,节段性狭窄，,D2p,可见,50%,局限性狭窄；,LCXm,可见,60%,局限性狭窄；,RCA,（,-,）。,TTP,：,80%,血肿时,第34页/共56页,ALTASTTBILDBILIBILPLT67U/L54U/,34,第35页/共56页,第35页/共56页,35,卒 中 和 血 栓 栓 塞 风 险,CHA,2,DS,2,-VASC,评分,出 血 风 险 评 估,HAS-BLED,评分,危险因素及分值,评分,危险因素及分值,评分,高血压,1,分,0,高血压,1,分,0,年龄,65-74,岁,1,分,0,老年人（年龄,65,岁）,1,分,0,年龄,75,岁,2,分,0,卒中,/TIA/,血栓,-,栓塞,2,分,0,卒中,1,分,0,糖尿病,1,分,1,出血,1,分,0,血管疾病,1,分,1,不稳定的,INRs,1,分,0,充血性心力衰竭,/,左室功能障碍,1,分,0,肾和肝功能异常,各,1,分,0,性别分类【女性】,1,分,0,药物或酒精,各,1,分,1,积分,2,积分,1,第36页/共56页,卒 中 和 血 栓 栓 塞 风 险出 血 风 险 评 估危险,36,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012,推荐阿司匹林,不需要任何治疗,推荐华法林治疗,当,CHA,2,DS,2,-VASc,2,，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当,CHA,2,DS,2,-VASc,是,2,或,3,，,HAS-BLED,2,，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；,CHA,2,DS,2,-VASc,等于,4,，,HAS-BLED,3,，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当,CHA,2,DS,2,-VASc,5,，,HAS-BLED,4,，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗,。,第37页/共56页,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2,37,病例,Case2,患者，女，,77,岁，,诊断,：心律失常,持续房颤,冠心病,病史,：半年前患脑栓塞，治愈。为预防再栓塞，遵医嘱口服华法林，,2,5 mg,，,1,次,d,。服用一段时间后改为间断服用，且,未监测,INR,。,1,个,月前开始间断出现皮肤瘀斑，未介意，,3 d,前出现黑便、乏力，遂来诊。,查体,：血压,130,80 mlTl Hg,，轻度贫血貌，周身皮肤散在瘀斑、出血点，,右眼球结膜见出血。实验室检查：血红蛋白,64 g,L,、凝血酶原时,71,4 s,、,INR7,3,。,治疗：,维生素,K40mg,，,1,次,m,，静脉滴注，共输血,1 200 mL,。,4 d,后未再便血，皮,肤瘀斑减少，胃镜检查无异常，凝血酶原时间,11,8 s,、,INRl,8,，痊愈出院。,孟彦杰,.,临床经验荟萃,.2009,第38页/共56页,病例Case2患者，女，77岁，孟彦杰.临床经验荟萃.200,38,卒 中 和 血 栓 栓 塞 风 险,CHA,2,DS,2,-VASC,评分,出 血 风 险 评 估,HAS-BLED,评分,危险因素及分值,评分,危险因素及分值,评分,高血压,1,分,0,高血压,1,分,0,年龄,65-74,岁,1,分,0,老年人（年龄,65,岁）,1,分,1,年龄,75,岁,2,分,2,卒中,/TIA/,血栓,-,栓塞,2,分,2,卒中,1,分,1,糖尿病,1,分,0,出血,1,分,0,血管疾病,1,分,1,不稳定的,INRs,1,分,0,充血性心力衰竭,/,左室功能障碍,1,分,0,肾和肝功能异常,各,1,分,0,性别分类【女性】,1,分,1,药物或酒精,各,1,分,0,积分,6,积分,2,第39页/共56页,卒 中 和 血 栓 栓 塞 风 险出 血 风 险 评 估危险,39,病例,Case3,患者，女，,65,岁，,诊断：,风湿性心脏病、房颤,病史：,半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞。治愈后口服华,法林抗凝治疗，,5.0mg/d,，监测,INR,在,2-2.8,左右。,10,余天前因出现,频发室性早搏服用胺碘酮,0.2g,，,tid,。,3 d,前出现齿龈出血、皮肤瘀,斑来诊。查,INR4,4,。,治疗：,华法林减量，静脉输入维生素,K,。,1,周后出血停止，,INR 1.8,。,第40页/共56页,病例Case3患者，女，65岁，第40页/共56页,40,小 结,HAS-BLED,评分预测临床相关出血优于其他出血评分方法,CHA,2,DS,2,-VASc,2,或,3,，,HAS-BLED,2,；,CHA,2,DS,2,-VASc,等于,4,，,HAS-BLED,3,；,CHA,2,DS,2,-VASc,5,，,HAS-BLED,4,；,华法林是最佳选择,服用华法林需加强监测,INR,，减少出血事件，对于,HAS-BLED,3,尤其需加强监测,第41页/共56页,小 结HAS-BLED评分预测临床相关出血优于其他出血评,41,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012,推荐阿司匹林,不需要任何治疗,推荐华法林治疗,当,CHA,2,DS,2,-VASc,2,，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当,CHA,2,DS,2,-VASc,是,2,或,3,，,HAS-BLED,2,，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；,CHA,2,DS,2,-VASc,等于,4,，,HAS-BLED,3,，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当,CHA,2,DS,2,-VASc,5,，,HAS-BLED,4,，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗,。,第42页/共56页,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2,42,谢 谢,第43页/共56页,谢 谢第43页/共56页,43,卒 中 和 血 栓 栓 塞 风 险,CHA,2,DS,2,-VASC,评分,出 血 风 险 评 估,HAS-BLED,评分,危险因素及分值,评分,危险因素及分值,评分,充血性心力衰竭,/,左室功能障碍,1,分,高血压,1,分,高血压,1,分,肾和肝功能异常,各,1,分,年龄,75,岁,2,分,卒中,1,分,糖尿病,1,分,出血,1,分,卒中,/TIA/,血栓,-,栓塞,2,分,不稳定的,INRs,1,分,血管疾病,1,分,老年人（年龄,65,岁）,1,分,年龄,65-74,岁,1,分,药物或酒精,各,1,分,性别分类【女性】,1,分,积分,积分,第44页/共56页,卒 中 和 血 栓 栓 塞 风 险出 血 风 险 评 估危险,44,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012,推荐阿司匹林,不需要任何治疗,推荐华法林治疗,当,CHA,2,DS,2,-VASc,2,，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当,CHA,2,DS,2,-VASc,是,2,或,3,，,HAS-BLED,2,，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；,CHA,2,DS,2,-VASc,等于,4,，,HAS-BLED,3,，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当,CHA,2,DS,2,-VASc,5,，,HAS-BLED,4,，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗,。,第45页/共56页,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2,45,高龄患者治疗策略的的选择,个体化评价抗凝治疗的风险效益比,华法林初始剂量为低剂量（,2mg,3mg,）,适当降低抗凝强度（,INR,为,2,2.5,）,提高,INR,监测质量，尤其是开始,90,天,加强患者管理,宣传教育,处理伴随疾病,谨慎合并用药,第46页/共56页,高龄患者治疗策略的的选择个体化评价抗凝治疗的风险效益比第46,46,服药,3,天后测定,INR,：,1.5,增加,0.5mg,服药第一周至少测定,4,次,一周后每周,2,3,次,达到目标值并稳定后每,4,周测定一次,华法林的监测,病例与体会,第47页/共56页,服药3天后测定INR：1.5增加0.5mg华法林的监测病例,47,欧洲，共,3978,人,2003-2004,，房颤患者，平均随访,1,年,第48页/共56页,欧洲，共3978人第48页/共56页,48,心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统,贫血（血色素男,13g/L,女,12g/L,）,3,分,肾病（肾小球滤过,30ml/min,或透析）,3,分,年龄,75,岁,2,分,出血史,1,分,高血压,1,分,共,10,分,低危：,0-3,中危,: 4,高危,: 5-10,Gage BF et al. Am Heart J,2006,第49页/共56页,心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统贫血（血色素男13g/L,49,欧洲多中心，共,2293,人，房颤患者,比较三种方法：,HAS-BLED,，,HEMORR2HAGES,，,ATRIA,第50页/共56页,欧洲多中心，共2293人，房颤患者第50页/共56页,50,仅,HAS-BLED,与出血相关性最强,HEMORR2HAGES,仅与全因死亡率相关,ATRIA,与大出血相关,Apostolaki S, et al.,JACC 2012,第51页/共56页,仅HAS-BLED与出血相关性最强Apostolaki S,51,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012,推荐阿司匹林,不需要任何治疗,推荐华法林治疗,当,CHA,2,DS,2,-VASc,2,，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当,CHA,2,DS,2,-VASc,是,2,或,3,，,HAS-BLED,2,，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；,CHA,2,DS,2,-VASc,等于,4,，,HAS-BLED,3,，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当,CHA,2,DS,2,-VASc,5,，,HAS-BLED,4,，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗,。,第52页/共56页,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2,52,左心耳封堵术,机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于华法林，最大优势是严重出血事件较少。,房颤抗凝治疗高出血风险对策,第53页/共56页,左心耳封堵术房颤抗凝治疗高出血风险对策第53页/共56页,53,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012,推荐阿司匹林,不需要任何治疗,推荐华法林治疗,当,CHA,2,DS,2,-VASc,2,，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当,CHA,2,DS,2,-VASc,是,2,或,3,，,HAS-BLED,2,，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；,CHA,2,DS,2,-VASc,等于,4,，,HAS-BLED,3,，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当,CHA,2,DS,2,-VASc,5,，,HAS-BLED,4,，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗,。,第54页/共56页,Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2,54,高龄患者治疗策略的的选择,个体化评价抗凝治疗的风险效益比,华法林初始剂量为低剂量（,2mg,3mg,）,适当降低抗凝强度（,INR,为,2,2.5,）,提高,INR,监测质量，尤其是开始,90,天,加强患者管理,宣传教育,处理伴随疾病,谨慎合并用药,第55页/共56页,高龄患者治疗策略的的选择个体化评价抗凝治疗的风险效益比第55,55,感谢您的观赏！,第56页/共56页,感谢您的观赏！第56页/共56页,56,