低分子肝素应用现状与选择

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Complications of Catheterization,Cardiovascular Intervention,低分子肝素应用现状与选择,第一页，共三十八页。,速碧林临床研究,依诺肝素临床研究,达肝素临床研究,不同,LMWH,之间的对照研究,新型抗凝药物,-,磺达肝素,LMWH,应用现状与选择,第二页，共三十八页。,FRAX.I.S.研究比较速碧林与UFH对UA/NSTEMI的疗效,第1组,第2组,第3组,4 周,3 个月,临床评估,6 天 2,MI,死亡,PTCA,CABG,平安性,14天,输注肝素,输注速碧林,输注速碧林,第二阶段,输注肝素,IV：,以,aPTT,调节,速碧林,SC,86 anti-Xa IU/kg bid,询问,第三阶段,第一阶段,临床评估,临床评估,临床评估,速碧林,SC 86 anti-Xa IU/kg bid,+阿司匹林剂量加到,325,mg/d,+阿司匹林剂量加到,325,mg/d,+阿司匹林剂量加到,325,mg/d,The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562,多中心前瞻性随机双盲，3468 例患者,随机分组,14天复合终点：心源性死亡+,MI+,难治性心绞痛或,UA,再发,第三页，共三十八页。,FRAX.I.S 6,天组*,:,复合终点,速碧林 0.1ml/10kg bid 与“金标准UFH疗效相当,14,9,13,8,18,1,17,8,0,3,6,9,12,15,18,21,6D,14D,%,The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562,p=ns,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit,UFH,速碧林,6D,速碧林与UFH最佳答案治疗疗效相当,第四页，共三十八页。,速碧林与UFH最佳答案治疗疗效相当,FRAX.I.S 6,天组*,:,死亡或,MI,的硬终点,第6天时96.9%的患者没有发生,MI,或死亡,3,1,3,1,4,5,5,3,0,1,2,3,4,5,6,6D,14D,%,The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit,p=ns,UFH,速碧林,6D,第五页，共三十八页。,FRAX.I.S 6,天组,:,严重出血,第6天时99.3%的患者没有发生出血,1,0.7,1.6,1.5,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,6D,14D,%,The FRAXIS Study Group.Eur Heart J 1999;20:1553-1562,*),A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit in efficacy and lead to a significant increase in major bleeding,p=ns,UFH,速碧林,6D,速碧林至少与UFH最佳答案治疗同样平安,第六页，共三十八页。,速碧林临床研究,依诺肝素临床研究,达肝素临床研究,不同,LMWH,之间的对照研究,新型抗凝药物,-,磺达肝素,LMWH,应用现状与选择,第七页，共三十八页。,SYNERGY,研究设计,至少满足,2,个条件,:,年龄,60,ST,(,不稳定,),或,CK-MB,或肌钙蛋白,(+),依诺肝素,IV UFH,主要终点,:30,天时死亡或,MI,事件,高风险,ACS,患者,随机,(n=10,000),早期介入治疗策略,其它治疗参照,AHA/ACC Guidelines,(ASA,-blocker,ACE,氯吡格雷,GP IIb/IIIa),60 U/kg,12 U/kg/hr,(aPTT 50-70 sec),1 mg/kg SC Q12H,The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-54,Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:581-90,第八页，共三十八页。,1.00,HR=0.96(0.86-1.06),0,5,10,15,20,25,30,0.80,0.85,0.90,0.95,非死亡,/,心梗率,随机入组天数,UFH(aPTT 50-70 sec),依诺肝素,1 mg/kg s.c.bid,The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-54,Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:581-90,针对,10,027,例具有高风险心肌缺血并发症的,UA/NSTEMI,患者,给予早期介入治疗的随机开放研究,SYNERGY研究说明依诺肝素对死亡或MI事件影响与UFH一致,第九页，共三十八页。,依诺肝素,UFH(n=4993)(n=4985)P value%,GUSTO,严重事件,2.72.20.08,TIMI,严重出血,-clinical:9.17.60.008,CABG,相关,6.85.90.08,非,CABG,相关,2.41.80.03 H/H*drop15.212.50.001,输血,17.016.00.16,颅内出血,0.1 0.1NS,*H/H:,血红蛋白 和或,红细胞压积,The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-54,Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:581-90,针对,10,027,例具有高风险心肌缺血并发症的,UA/NSTEMI,患者,给予早期介入治疗的随机开放研究,SYNERGY,研究中依诺肝素增加了,TIMI,严重出血事件风险,第十页，共三十八页。,TIMI25,研,研究比,照,照依诺,肝,肝素与UFH,疗,疗效,STEMI,48h,依诺肝,素,素,75,岁,:No bolussc0.75 mg/kg q12h(HospDC,),双盲,30天,主,主,要,要疗效,终,终点:,死,死亡/MI,主要的,平,平安性,终,终点:TIMI,严,严重出,血,血,ASA,UPDATEwExTRACT-TIMI23Reference,第十一,页,页，共,三,三十八,页,页。,与,UFH,相比依,诺,诺肝素,显,显著降,低,低主要,终,终点,事,事件,(,死亡或,非,非致命,性,性,MI),相对风,险,险,17,相对风,险,险,:0.83,(0.770.90),p0.0001,依诺肝,素,素,UFH,0,5,10,15,20,25,30,天,0,3,6,9,12,15,主要终,点,点事件,(%),相对风,险,险,:0.90,(0.801.01)p=0.08,相对风,险,险,:0.77,(0.710.85)p0.0001,48h,8 days,9.9%,12.0%,4.7%,5.2%,7.2%,9.3%,RRR17%,*ITT:Intent-to-treat,2,8,AntmanEMetal.NEnglJ Med2006;354(14)1477-68,第十二,页,页，共,三,三十八,页,页。,UFH,依诺肝,素,素,%,事件,严重出,血,血,(,致死,+,非致死,),颅内出,血,血,ARD0.7%RR1.53P10min，24小时,内,内发作,次,次数2次,速碧林,与,与依诺,肝,肝素的,对,对照研,究,究,OkmenE,Ozen E,UyarelH,etal.Jpn Heart J2003Nov;44(6):899-906.,第十八,页,页，共,三,三十八,页,页。,比较速,碧,碧林和,依,依诺肝,素,素组患,者,者,两,两组,主,主要心,血,血管时,间,间发生,率,率,*,：,P=NS,OkmenE,Ozen E,UyarelH,etal.Jpn Heart J2003Nov;44(6):899-906.,n=32,n=36,速碧林,和,和依诺,肝,肝素,对心脏,事,事件的,疗,疗效无,显,显著性,差,差异,6,12,3,0,12,15,5.5,19,0,0,14,19,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,急性,MI,再发心,绞,绞痛,死亡,中风,紧急血,管,管重建,主要心,血,血管事,件,件总数,发生率,速碧林,组,组,依诺肝,素,素组,第十九,页,页，共,三,三十八,页,页。,依诺肝,素,素组,n=643),速碧林,组,组,(n=628),依诺肝素,4000IU(40mg)qd,随机分组,速碧林,2850IU(0.3ml)qd,用药,92,天,主要有,效,效性终,点,点为第12天,混,混合DVT、,有,有病症DVT,或,或PE,的,的发生,率,率；主,要,要平安,性,性终点,为,为严重,出,出血,比较速,碧,碧林(0.3ml),和,和依诺,肝,肝素(40mg),预防结,直,直肠癌,术,术后患,者,者静脉,血,血栓的,疗效和,平,平安性,研,研究,SimonneauG,etal.JThromb Haemost2006Jun21,第二十,页,页，共,三,三十八,页,页。,速碧林,(0.3ml,qd),预防,VTE,疗效,优,优于依,诺,诺肝素,(40mg,qd),比较治,疗,疗后不,同,同时间,速,速碧林,和,和依诺,肝,肝素组,患,患者有,病,病症VTE的,发,发生率,*：p=0.01,有病,症,症VTE包括,肺,肺栓塞,*,SimonneauG,etal.JThromb Haemost2006Jun21,第二十,一,一页，,共,共三十,八,八页。,7.3,11.5,0,2,4,6,8,10,12,14,速碧林组,依诺肝素组,发生率（）,速碧林,(0.3ml,qd),的出血,发,发生率,低,低于,依,依诺肝,素,素,(40mg,qd),比较速,碧,碧林和,依,依诺肝,素,素组,患者出,血,血的发,生,生率,第,第12,天,天,*,：,p=0.0012,*,SimonneauG,etal.JThromb Haemost2006Jun21,第二十,二,二页，,共,共三十,八,八页。,肝素诱,导,导的血,小,小板减,少,少性紫,癜,癜,(HIT),肝素是,目,目前临,床,床应用,最,最为广,泛,泛的药,物,物之一,，,，但是,目,目前对HIT,这,这种潜,在,在的不,良,良事件,的,的认识,严,严重缺,乏,乏,美国每,年,年有500万,患,患者接,受,受肝素,治,治疗，HIT,的,的发生,率,率为1-5%,，,，即有10万,人,人发生HIT,，,，还有2-5,万,万人发,生,生血栓,性,性并发,症,症,许多发,生,生HIT的患,者,者没有,得,得到及,时,时诊断,第二十,三,三页，,共,共三十,八,八页。,肝素诱,导,导的血,小,小板减,少,少症,(HIT),的作用,机,机理,免疫球,蛋,蛋白,G,抗体,(IgG),肝素,血小板,因,因子,4,(PF4),WarkentinT.HIT Lessonslearned.JournalofPathophysiologyofHaemostasisand,Thrombosis;2006,(1-2);50-7,