皮瓣移植课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,皮瓣,皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。,一、皮瓣的定义,1,皮瓣手术,是指将自体的皮瓣切取后，经过移位或移植，定植到人体的另一部位，用以修复缺损创面,前 言,2,转移过程,在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。,皮瓣的转移过程,3,由于皮瓣自,身有血液供应,，同时又有皮下,脂肪待优点，因,而它的用途也就,不同于游离皮片,，主要用于以下,几方面,修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤,器官再造 如鼻、唇、眼睑、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。,洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。,增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等,适应症,4,局部,皮瓣,推进皮瓣（又称滑行,或滑行推进皮瓣）,旋转皮瓣,易位皮瓣包括Z成形术,1,2,3,三、皮瓣的分型,5,旋转皮瓣,旋转皮瓣,皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合，尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。,6,皮管型皮瓣,是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。,皮管型皮瓣（皮管）,7,局部皮瓣,局部皮瓣,局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。,8,3,2,1,局部皮瓣其适应情况,皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；,疤痕挛缩影,响功能与外形：,创面有肌腱、,神经，大血管,或骨面外露时；,9,1,（一）,推进皮瓣（又称滑行皮瓣）：,在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面见右图,(1),各种缺损及推进滑行皮瓣的设计,(2),修复缝合后,10,2,在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合（见下图）尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。,（二）旋转皮瓣：,11,3,（三）交错皮瓣,（或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形（Z形）然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。,交错皮瓣,12,直接皮瓣,远处皮瓣,创面缺损较大，局部无足够的皮肤转移修复时，可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面（图171）使皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断试验，再将其切断修整。,13,管兴皮瓣,管形皮瓣：,简称皮管，在选定的部位作二平行切口，其长宽之比，一般不超过2：1；在皮肤血运较好的部位如颈部，可略增至25：1或3：1。自深筋膜上分离皮瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝向，成为无创面外露之实心皮管。,14,岛状皮瓣,岛状皮瓣,在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣（岛状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造。,15,轴型皮瓣,轴型皮瓣,是利用含有知名动脉（及其伴行静脉）供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带血管蒂移植至邻近或远处，达到修复目的。（不必作小血管吻合的一种皮瓣或肌皮瓣）它不具有血供丰富，成活好，操作较易、便于推广等优点。常用的有：颞动脉轴型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，前臂皮瓣等。,16,心理护理,术前护理,患者因受现场的惊吓和丧失正常肢体功能，以及担心皮瓣手术效果等引起的心理失衡。要进行心理疏导，要面对现实，给予安慰和关怀介绍手术的方法、过程、目的、治愈病例等，以帮助患者产生信任感和安全感。,17,健康指导,术前护理,对期望值过高的患者，要实事求是地说明手术的风险性、复杂性，避免术后手术效和患者的期望相差太远而失望，甚至发生医疗纠纷。,18,健康指导,术前准备：,对原有创面彻底清除分泌物,，将创面变为相对清洁创面，合理使用抗生素，创面细菌培养呈阴性后方可行皮瓣移植。,19,健康指导,术前准备：,术前完善各种检查准备工作,，如三大常规、肝肾功、电解质、凝血图、心电图、胸片等。,训练患者床上使用大小便器,，以适应术后卧床体位。,20,健康指导,术前准备：,因烟叶中的尼古丁等物质可引起血管痉挛，导致血管危象的发生，所以,患者应提前1周开始禁烟，,并向患者解释禁烟的目的，以取得合作。,21,健康指导,术前准备：,术前1 d剃去手术区的毛发,，注意勿剃伤局部皮肤，并修剪指甲、胡须、头发，,术前禁食禁饮，按医嘱术前用药,。,22,术 后 护 理,体位护理,术后一般取平卧位，用软枕或专用的肢体枕垫架抬高患肢,30,度，以利于静脉回流，减少局部组织水肿，并保持患肢制动，防止吻合口或蒂,部的血管因活动而牵拉或扭曲。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺激。,23,术 后 护 理,皮瓣护理,术后立即采用护架,烤灯,照射，给予保暖，它具有消炎、解痉、促进组织再生的作用。灯距皮瓣,30,50 cm,，持续照射,7,10 d,，温度以患者感觉温暖为止，应严密,观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管的充盈试验,。,24,术 后 护 理,皮瓣护理,正常皮瓣应红润、温暖、干燥，如果皮瓣发白、干瘪，温度低于正常皮肤，提示,动脉缺血,，应放平或放低肢体，注意保暖，并及时报告医生，遵医嘱采取相应措施。,25,术 后 护 理,皮瓣护理,术后3 d内皮瓣可出现轻微肿胀，则为反应性组织水肿，但若皮瓣区明显肿胀，出现瘀点，肤色由暗红紫红紫黑，多为,静脉回流受阻,，可抬高患肢，并检查皮瓣蒂部是否有受压牵拉、扭转，应及时调整体位使血运障碍得以缓解，观皮瓣内引流是否通畅，如果皮瓣区有皮下血肿，应及时清除血肿。,26,术 后 护 理,皮瓣护理,正常皮瓣术后早期质地柔软而有弹性，轻压后皮瓣表面皮肤，使毛细血管排空而变苍白，去除压迫后如在3 s内恢复充盈，则说明皮瓣血供正常，超过时间则表明供血障碍。同时为预防大血管损伤出血，要密切观察创面伤口渗血情况，特别夜间应,加强病房巡视,。,27,术 后 护 理,伤口的护理,术后注意观察取皮区渗血渗液情况，注意防止敷料脱落，抬高患肢30度。以利于血液循环，注意观察肢端末梢血循环和活动情况，拆开敷料后，可予护架烤灯照射，患肢制动5 d，并行功能锻炼。,28,术 后 护 理,引流管护理,为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置引流条或负压引流管，术后妥善固定，保持通畅，保持有效的持续吸引0.03-0.04KPA，防止堵塞、扭曲、引流不畅，如果堵塞用20ML注射器向外抽吸或NS10-20ML冲管，必要时换管。观察有无渗液，引流液的量、性质。,29,术 后 护 理,疼痛护理,手术后伤口的疼痛发生在麻醉作用消失后，24 h内最为剧烈，其次为术后特殊体位和局部制动，使患者感到的不适，所以要密切观察患者的疼痛情况。疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有强烈收缩血管的作用，导致血管腔闭塞成血栓形成，遵医嘱给止痛药（如曲马多等），有条件可在术后留置镇痛泵。,30,术 后 护 理,预防感染,遵医嘱应用敏感抗生素，及时更换敷料，严格执行无菌操作，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食及全身支持疗法，增强患者自身免疫力。,31,术 后 护 理,预防感染,遵医嘱应用敏感抗生素，及时更换敷料，严格执行无菌操作，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食及全身支持疗法，增强患者自身免疫力。,32,术 后 护 理,心理护理,因术后采取强迫体位，给患者生活带来不便，故易引起患者情绪变化，易出现焦虑、烦躁，可引起交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多，使末梢血管收缩而导致血运欠佳，影响皮瓣存活。因此，要多与病人交流，早期实施心理护理干预。,33,术 后 护 理,疼痛护理,术后疼痛可使机体释放5羟色胺，它具有强烈收缩血管作用，如不及时处理可导致血栓形成或血管闭塞，直接影响皮瓣的成活,文献,。可通过各种方法分散患者的注意力，如听音乐、看电视、聊天等，减轻疼痛。根据医嘱使用止疼药。还可给予舒适疗法。,文献：张卓慧.疼痛的机理及控制J.国外医学护理学分册.1996.15(4):168,34,术 后 护 理,健康宣教,术后如健康宣教不全面、不深入，常因患者生活习惯不良（嗜烟酒）、饮食结构不合理、睡眠姿势不当等导致血管痉挛、皮瓣扭曲受压引起循环障碍文献,或由于家庭、工作等原因过早终止治疗。因此，对护士的要求较高，对患者要有深入的认识与理解，主动、及时的发现和解决问题。,赵清丽,史改香.不遵医行为致皮瓣移植术失败的原因分析及应对措施J.实用骨科杂志,2003,9(1):95-96,35,术 后 护 理,预防压疮,术后由于长时间卧床，体位固定，骶尾部长期受压，术后应积极采取各种预防措施水胶体、啫喱垫等缓冲压力。,36,皮瓣颜色,皮瓣血运的观察,观察时注意既要与供皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。如皮瓣颜色变浅或苍白则为动脉供血不足，有栓塞或痉挛；如皮瓣大片或整片变深、黑紫则为静脉回流受阻。,37,皮肤温度,皮瓣血运的观察,皮温,：要与邻近组织和健侧相对应部位皮肤温度相比，皮温在33,35,或较健侧温差在0.52.0左右，皮温低提示血液循环障碍；皮温过高且局部有刺痛或疼痛加剧，提示可能感染，应引起注意。,38,肿胀程度,皮瓣血运的观察,术后均有轻度肿胀，3,4d后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。如,动脉,供血不足时皮纹增多，干瘪；,静脉,回流受阻时皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血；,动静脉,同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。,肿胀程度：,度肿胀：皮纹变浅,度肿胀：皮纹消失,度肿胀：出现水泡,39,毛细血管反应,皮瓣血运的观察,正常用食指或棉签均衡按压皮瓣，其颜色变白，压迫解除后1,2s内转为红润。如毛细血管充盈缓慢或消失，提示血液循环受阻，应立即处理。,40,血管危象,皮瓣血运的观察,如皮瓣由红润变苍白或浅灰色，皮温下降、张力低、毛细血管反应慢或消失，用针头反复针刺皮瓣不见血液流出，说明存在,动脉危象,；皮瓣色泽由红润变紫红、暗红或花紫，皮温下降，皮肤张力明显增高，出现水泡，毛细血管反应变快甚至消失，针刺皮瓣由暗红色血液流出或皮瓣边缘出血活跃，说明存在,静脉危象,。,41,