精神分裂症全病程治疗梅其一PPT课件

Click to edit Master title style,Slide,#,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精神分裂症的全病程治疗,1,梅,其一,苏州大学附属广济医院,内容,精神分裂症的全病程理念,急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备,长期治疗，进一步消除症状，防止复发，,恢复社会功能,2,内容,精神分裂症的全病程理念,急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备,长期治疗，进一步消除症状，防止复发，,恢复社会功能,3,Nature:,精神分裂症是一种神经发育性疾病,作者：,Thomas R.Insel,美国精神卫生研究所,(NIMH),主任,自然,杂志,2010,年,11,月,正常人脑皮质发育过程,正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪,(,形成环路,),、髓鞘形成的过程，该过程至,25,岁后才最终完成,脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加,Thomas Insel,Rethinking schizophreniaNature(2010).,增殖,迁移,修剪,髓鞘形成,前额叶兴奋性突触,前额叶抑制性突触,年龄,(,年,),精神分裂症患者神经发育的病理变化,精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少，抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪,Thomas Insel,Rethinking schizophreniaNature(2010).,阶段,I,：风险,24,岁,髓鞘形成缺陷,抑制性突触减少,兴奋性突触过度修剪,精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少,Lieberman JA,et al.J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9)5-9.,Sheitman BA,et al.Psychiatric Res.1998:32:143-150.,病理变化导致临床症状,抑制性突触减少,兴奋,-,抑制平衡的打破,兴奋性功能信息传出“亢进”：阳性症状,兴奋性突触过度修剪,兴奋,-,抑制平衡的打破,抑制性功能信息传出“亢进”：阴性症状,髓鞘形成缺陷,神经环路连接异常,认知和行为异常,精神分裂症的自然病程,治疗有效,功 能 下 降,First,Episode,Fourth,Episode,Second,Episode,Third,Episode,进行性脑组织丢失,首 发,慢性迁移,/,残留症状,治疗抵抗,R.Tandon et al./Schizophrenia Research 110(2009)123,Keshavan MS.,Development and psychopathology,11:525543,1999,轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损,阳性和其他症状加重，功能减退,精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常,多次,复发对急性期症状控制的,影响,连续复发期间达到痊愈所需的天数（,n=10),Derived,from Lieberman J,et al.J Clin Psychiatry.,1996;57(Suppl,.9):68-71,达,到,缓,解,的,天,数,（,d,）,反复发作，急性期治疗难度加大,复发的危害,大脑结构,临床,功能,社会心理,家庭生活,社会,进行性灰质、白质丢失,药物疗效变差,恢复原来的功能水平越来越难,患者自尊的程度越来越低，影响社会、工作生活,自我伤害和无家可归的危险性加大,占用公共卫生资源加大,脑室增大,药物抵抗的可能性越来越大,-,-,加重家庭和照料者的负担,-,-,疾病再次发作、住院治疗更频繁,-,-,-,-,精神分裂症的全病程理念,6,个月,7-14,天,12,月,18,个月,8,周,1-3,天,缓解阴性症状,改善情绪和抑郁症状,改善认知功能,预防自杀,预防复发,重整作用,生活质量,缓解阳性症状,敌意,攻击,减轻共病抑郁,/,躁狂症状,行为控制,（急性症状）,有效控制急性期症状,长期治疗，预防复发,内容,精神分裂症的全病程理念,急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备,长期治疗，进一步消除症状，防止复发，,恢复社会功能,14,(,APA,指南,),急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划,Treatment of Patients With Schizophrenia,，,Second Edition.American Psychiatric Association.2004,急性期治疗,年岁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,完全缓解,前驱期,首次发作,复燃,慢性迁延，波动复燃,部分改善,Birchwood et al.Br J Psychiatry 1998;172(Suppl 33):5359;Breier et al.Am J Psychiatry 1994;151:2026,获得改善,社会功能水平,精神裂,症的进程和功能结局,早期治疗能改变精神分裂症过程,早期抗精神病药物治疗与较好的疾病结局相关,PORT,指南：急性期药物选择的考虑,急性期用药时需要考虑：,之前的治疗反应,此前经历的药物副作用,依从,性,个人对用药的偏好,长期维持治疗计划,Schizophrenia Bulletin vol.36 no.1 pp.4870,2010,图,2,首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率,缩略词,10w 10,星期；,24w 24,星期；,1y 1,年；,2y 2,年,尽早干预,实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系,Lieberman JA,et al.Neuropsychopharmacology.1996;,14(3 Suppl):13S-21S,19,APA,治疗指南：急性期药物选择,考虑的药物选择,患者情况,组,FGAs,组,SGAs:,奥氮平、利培酮、喹硫平,齐拉西酮、阿立哌唑,组,氯氮平,组,长效注射剂,首次发作,是,持续自杀意念或行为,是,持续敌意和攻击性行为,是,迟发性运动障碍,是,；,组,2,中的各药物影响不等（轻度,/,无,TD,）,是,锥体外系副作用敏感史,是,（除高剂量利培酮）,催乳素水平升高敏感史,是,（除利培酮）,体重增加、高血糖，或高血脂敏感史,齐拉西酮,or,阿立哌唑,反复药物治疗不依从,是,Lehman AF,et al.The American journal of psychiatry.2004;161(Suppl 2):1-56.,第二代,Vs,第一代抗精神病药物治疗,精神分裂症比较研究,荟萃分析,Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia:A Meta-Analysis,Stephan Leucht,Caroline Corves,Dieter Arbter,Rolf R Engel,Chunbo Li,John M Davis,The Lancet Volume 373,issue 9657,pages 31-41,Jan 2009.,20,疗效,全部症状改善,SGA,较差,SGA,较好,Hedges g(95%CI),四种,SGA,药物：氯氮平,(-0.52),、氨磺必利,(-0.31),、奥氮平,(-0.28),、利培酮,(-0.13),对,精神分裂症所有症状的改善优于,FGA,药物,AMI,ARI,CLOZ,OLZ,QUET,RIS,SERT,ZIP,ZOT,n=1017,n=2049,n=1997,n=4966,n=2412,n=4173,n=1344,n=980,n=1125,Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41,21,ARI,CLOZ,OLZ,QUET,RIS,SERT,ZIP,ZOT,疗效,阳性症状改善,Hedges g(95%CI),AMI,四种,SGA,药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于,FGA,药物，喹,硫平的疗效不及,FGA,药物,n=703,n=1983,n=1080,n=4189,n=1742,n=3286,n=1145,n=728,n=192,Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41,SGA,较差,SGA,较好,22,ARI,CLOZ,OLZ,QUET,RIS,SERT,ZIP,ZOT,疗效,阴性症状改善,Hedges g(95%CI),AMI,四种,SGA,药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于,FGA,药物,n=929,n=2049,n=1603,n=4187,n=1926,n=3455,n=1198,n=691,n=450,Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41,SGA,较差,SGA,较好,23,AMI,ARI,CLOZ,OLZ,QUET,RIS,SERT,ZIP,疗效,抑郁症状改善,Hedges g(95%CI),ZOT,氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于,FGA,药物，利,培酮并无此优势,n=900,n=1278,n=426,n=2893,n=442,n=1611,n=574,n=691,n=134,Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41,SGA,较差,SGA,较好,24,25,荟萃分析,结论,Findings,:,共计纳入,150,个双盲、短期（为主的）研究，,21533,例受试者,排除了开放和单盲研究（由于对,SGAs,药的主观倾向性）,SGA,药物中只有,四,个全面疗效优于,（仅具有小到中等的治疗效应值）,FGA,药物,氯 氮 平,052,075 to 029,p00001,胺磺必利,031,95%CI 044 to 019,p00001,奥 氮 平,028,038 to 018,p00001,利 培 酮,013,022 to 005,p=0002,其它（,5,个）,SGAs,药物并不比,FGAs,药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面,。因此，对阴性症状的疗效还不能算是“非典型性”的核心成分,Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41,内容,精神分裂症的全病程理念,急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备,长期治疗，进一步消除症状，防止复发，,恢复社会功能,26,(,APA,指南,),Treatment of Patients With Schizophrenia,，,Second Edition.American Psychiatric Association.2004,当,患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状,长期治疗,计划长期维持治疗时需要考虑的问题,核心：预防复发,对药物的依从性,对药物的长期耐受,患者的接受程度,与急性期治疗药物的承继,精神分裂症的最佳治疗结局,康复（,recovery,）的定义,症状缓解,最低水平的学习,/,职业功能恢复,无人监督下完成日常生活的能力,最低水平的社交能力（每周与家庭以外人员至少接触,1,次）,以上,4,个领域的标准需同时满足，且持续至少,2,年,Kane JM,Correll CU.Pharmacologic treatment of schizophrenia.Dialogues Clin Neurosci.2010;12(3):345-57.,患者为中心的社会支持,/,服务体系,互动参与,同伴分享,联盟合作,治疗联盟,长期药物治疗,患者,/,家庭心理教育,急性期药物治疗,预防复发，促进康复,NICE,2014,：,整合治疗为精神病性患者提供全面支持,NIE,clinical guideline 178,