新型冠状病毒感染病例诊疗方案、技术指南及诊疗流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,新型冠状病毒感染病例诊疗方案,2012,年第,1,版,高宏琴,主要内,容,容,新型冠,状,状病毒,简,简介,1,新型冠,状,状病毒,感,感染病,例,例诊疗,方,方案,2,新型冠,状,状病毒,医,医院感,染,染预防,与,与控制,技,技术指,南,南,3,新型冠,状,状病毒,感,感染病,例,例诊断,程,程序,4,前言,自,2012,年,6,月以来,，,，近,3,个月内,在,在沙特,和,和卡塔,尔,尔各出,现,现,1,例严重,急,急性下,呼,呼吸道,感,感染病,例,例，表,现,现为类,SARS,样的临,床,床过程,。,。经过,呼,呼吸道,和,和肺解,剖,剖标本,进,进行泛,冠,冠状病,毒,毒聚合,酶,酶链式,反,反应（,PCR,）扩增,和,和病毒,分,分离，,2,株病毒,核,核酸序,列,列具有,99.5%,的同源,性,性，确,定,定,2,例病例,的,的感染,源,源均为,同,同一种,新,新型冠,状,状病毒,。,。,第一例,患,患者为,60,岁的沙,特,特阿拉,伯,伯人，,于,于,6,月,20,日病死,：,：,第二例,患,患者为,49,岁的男,性,性卡塔,尔,尔人，,于,于,9,月,3,日曾在,沙,沙特旅,游,游，回,卡,卡塔尔,后,后于,9,月,7,日因严,重,重呼吸,道,道感染,收,收住当,地,地重症,监,监护病,房,房，月,9,月,11,日被运至英,国,国救治，目,前,前仍处于病,危,危状态。,从核算序列,相,相似性的角,度,度，这一新,型,型冠状病毒,与,与,SARS-CoV,并不相同（,我,我过大陆及,香,香港,SARS,冠状病毒与,该,该新病毒相,应,应区段核苷,酸,酸同源性为,70-80%,）。,在流行病学,方,方面，未发,现,现先证病例,相,相关的第二,病,病例，未见,人,人间传播的,证,证据，因此,，,，尚无类似,SARS,迅速传播的,流,流行病学特,征,征。,病原学,新型冠状病,毒,毒的结构、,性,性状、生物,学,学和分子生,物,物学特征有,待,待于进一步,阐,阐述和鉴别,。,。,在蝙蝠的某,些,些种类中发,现,现过,SARS,的病原前体,，,，因此不能,排,排除蝙蝠可,能,能是,SARS,冠状病毒的,自,自然宿主，,但,但对新型冠,状,状病毒尚无,任,任何资料佐,证,证。,即使运用了,新,新冠状病毒,全,全序列比对,，,，发现与新,冠,冠状病毒最,接,接近的蝙蝠,冠,冠状病毒,HKU4-1,病毒核酸序,列,列也仅有约,50-60%,的相似，因,此,此不能直接,推,推断动物感,染,染源。,流行病学,目前已经报,告,告的两例病,例,例没有发现,人,人间传播，,传,传染源不明,。,。,因该病在中,东,东国家为首,发,发地区，密,切,切监测来自,该,该地区的输,入,入性病例。,截止,2012,年,9,月,25,日，新型冠,状,状病毒感染,地,地区和可能,发,发生感染传,播,播的地区包,括,括卡塔尔、,沙,沙特阿拉伯,两,两个国家,发病机制和,病,病理,新型冠状病,毒,毒感染的发,病,病机制可能,和,和,SARS-CoV,感染有相似,之,之处，可以,发,发生急性呼,吸,吸窘迫综合,征,征和急性肾,功,功能衰竭等,多,多器官衰竭,。,。冠状病毒,入,入侵首先通,过,过表面的,S,蛋白（还有,HE,蛋白）与宿,主,主细胞的表,面,面抗体相结,合,合，第一群,冠,冠状病毒（,HCoV-229E),能特意地与,人,人类氨肽酶,N,（,aminopeptidase,）结合。第,二,二群冠状病,毒,毒（如,HCoV-NL63,和,SARS-CoV,）与血管紧,张,张素转化酶,2,（,ACE2,）结合，还,可,可同时与,9-0-,乙酰神经氨,酸,酸分子结合,。,。目前还没,发,发现,OC43,和,HKU1,有类似的受,体,体。,SARS,冠状病毒感,染,染后在多种,细,细胞因子和,化,化学趋化因,子,子介导下因,一,一系列级联,反,反应，发生,“,“细胞因子,风,风暴”。从,目,目前两例新,型,型冠状病毒,感,感染病例的,发,发展进程来,看,看，可能有,类,类似的级联,反,反应。其详,细,细机制仍有,待,待于在临床,实,实践和基础,研,研究中进一,步,步阐明。,临床表现,1,、潜伏期：,据,据,WHO,报道，该病,的,的潜伏期在,10,天左右。,2,、突然起病,，,，高热，体,温,温可达,39-40,，可有畏寒,、,、寒战，全,身,身肌肉关节,酸,酸痛、乏力,、,、食欲减退,等,等流感样全,身,身症状。在,肺,肺炎基础上,，,，临床病变,进,进展迅速，,很,很快发展为,呼,呼吸衰竭、,急,急性呼吸窘,迫,迫综合征（,ARDS,）或多器官,功,功能衰竭（,MODS,），特别是,肾,肾功能衰竭,，,，甚至危及,生,生命。目前,尚,尚无法确定,有,有无轻症患,者,者。,影像学表现,发生肺炎者,影,影像学检查,可,可见肺内片,状,状影像，合,并,并,ARDS,者片状影像,广,广泛，进展,迅,迅速。,实验室检查,1,、一般实验,室,室检查。,（,1,）外周血常,规,规：白细胞,总,总数一般不,高,高。,（,2,）血生化检,查,查：肌酸激,酶,酶、天门冬,氨,氨酸氨基转,移,移酶、丙氨,酸,酸氨基转移,酶,酶、乳酸脱,氢,氢酶、肌酐,等,等可能会升,高,高。,2,、病原学相,关,关检查。,主要包括病,毒,毒分离、病,毒,毒抗原、核,酸,酸和抗体检,测,测。,病毒分离为,实,实验室检测,“,“金标准”,，,，病毒核酸,检,检测可以用,于,于早期诊断,；,；抗体检测,可,可以用于回,顾,顾性调查，,但,但对于病例,的,的早期诊断,意,意义不大。,目,目前全球范,围,围内的检测,方,方法主要是,病,病毒分离和,核,核酸扩增。,建,建议在新冠,状,状病毒发病,早,早期，采用,多,多种标本（,咽,咽拭子、鼻,拭,拭子、鼻咽,或,或气管抽取,物,物、痰或肺,组,组织，以及,血,血液和粪便,）,）检测以提,高,高检出率。,（1）病毒,核,核酸检测：,以,以RT-PCR（最好,采,采用real-time RT-PCR）法,检,检测呼吸道,标,标本中的新,冠,冠状病毒核,酸,酸。病毒核,酸,酸检测的特,异,异性和敏感,性,性最好，且,能,能快速区分,病,病毒类型和,亚,亚型，一般,能,能在4-6,小,小时内获得,结,结果。,（2）病毒,分,分离培养：,从,从呼吸道标,本,本中分离出,新,新型冠状病,毒,毒，但一般,呼,呼吸道冠状,病,病毒在细胞,中,中分离培养,较,较为困难，,而,而且需要在,指,指定级别（,三,三级）的生,物,物安全实验,室,室进行。参,照,照WHO有,关,关标准流程,。,。,（3）血,清,清学诊断：,检,检测新冠状,病,病毒特异性Igm和IgG抗体水,平,平。动态检,测,测的IgG,抗,抗体水平恢,复,复期比急性,期,期有4倍或,以,以上升高有,回,回顾性诊断,意,意义，但目,前,前尚无特异,性,性抗原，这,一,一检测难以,在,在近期内实,施,施微量中和,实,实验。,临床诊断,WHO,于,9,月,25,日对这一新,兴,兴冠状病毒,所,所致感染的,病,病例分别做,出,出了以下诊,断,断标准。,疑似病例,患者符合临,产,产表现和流,行,行病学史，,但,但无实验室,确,确认依据。,1,、临床表现,：,：难以用其,他,他病原感染,解,解释的急性,呼,呼吸道感染,：,：体温,38,、咳嗽：有,胸,胸部影像学,改,改变、肾功,能,能改变等。,2,、流行病学,史,史：在新冠,状,状病毒感染,病,病例报告或,流,流行地区有,旅,旅游或居住,史,史；发病前,10,天内与疑似,或,或确诊发病,患,患者有密切,接,接触史。,确诊病例,满足疑似病,例,例标准，且,新,新型冠状病,毒,毒病原学检,查,查阳性。,鉴别诊断,主要与其他,病,病毒和细菌,所,所致的肺炎,、,、肾功能损,害,害进行鉴别,，,，也要与特,殊,殊的肺感染,性,性疾病（风,湿,湿免疫病）,进,进行鉴别。,治疗,1,、根据病情,严,严重程度进,行,行评估确定,治,治疗场所：,疑,疑似和确诊,病,病例应尽早,住,住院治疗；,如,如果病情进,展,展迅速，应,尽,尽早如,ICU,治疗。同时,，,，实施有效,的,的隔离和防,护,护措施。,2,、一般治疗,与,与密切监测,。,。,（,1,）卧床休息,，,，维持水、,电,电解质平衡,，,，密切监测,病,病情变化。,（,2,）定期复查,血,血常规、尿,常,常规、血生,化,化及胸部影,像,像。,（,3,）根据脉氧,饱,饱和度的变,化,化，及时給,予,予有效的氧,疗,疗措施，包,括,括鼻导管、,面,面罩、无创,或,或有创通气,等,等措施。,3,、抗病毒治,疗,疗：目前尚,无,无有效的抗,冠,冠状病毒药,物,物，因为利,巴,巴韦林对,SARS-CoV,无明显疗效,，,，推测对新,冠,冠状病毒扥,疗,疗效难以奏,效,效。其他抗,病,病毒药物的,疗,疗效尚待探,索,索。,4,、抗菌药物,治,治疗：避免,盲,盲目或不恰,当,当使用抗菌,药,药物。仅在,继,继发细菌感,染,染时应用。,5,、中医中药,治,治疗：依据,中,中医学“外,感,感热病、风,湿,湿肺热病”,的,的辩证论治,规,规律进行：,1）外协闭,肺,肺证,主症：发热,或,或恶寒，咳,嗽,嗽，喘促，,痰,痰白等。,治法：祛邪,宣,宣肺，止咳,平,平喘,（2）痰热,壅,壅肺证,主症：高热,，,，咳嗽，喘,闷,闷，黄痰，,腑,腑胀便秘等,。,。,治法：清热,化,化痰，宣肺,定,定喘。,（3）正伤,邪,邪恋证,主症：恢复,期,期低热，咳,嗽,嗽，乏力倦,怠,怠等。,治法：扶正,祛,祛邪。,推荐方剂：,补,补中益气汤,或,或青嵩鳖甲,汤,汤加减。,重症病例的,治,治疗建议,对重症和危,重,重症病例，,其,其治疗原则,详,详见卫生部,重,重症流感病,例,例治疗措施,，,，即在对症,治,治疗的基础,上,上，防治并,发,发症、并进,行,行有效的器,官,官功能支持,。,。实施有效,的,的呼吸支持,（,（包括氧疗,、,、无创,/,有创机械通,气,气）、循环,支,支持和肾脏,支,支持等。,出院标准,体温基本正,常,常、临床症,状,状好转，病,原,原学检查连,续,续两次阴性,，,，可出院或,转,转至其他相,应,应科室治疗,其,其他疾病。,新型冠状病,毒,毒医院感染,预,预防与控制,技,技术指南,为进一步指,导,导医疗机构,做,做好新型冠,状,状病毒医院,感,感染预防与,控,控制工作，,降,降低发生新,型,型冠状病毒,医,医院感染的,风,风险，规范,医,医务人员行,为,为，特制定,本,本技术指南,。,。,基本要求,一、基本要,求,求,(一)医疗,机,机构应当根,据,据新型冠状,病,病毒的流行,病,病学特点，,针,针对传染源,、,、传播途径,和,和易感人群,这,这三个环节,，,，结合实际,情,情况，制定,相,相应的工作,制,制度和工作,流,流程。,(二)医疗,机,机构应当加,强,强对医务人,员,员的培训，,提,提高医务人,员,员对新型冠,状,状病毒医院,感,感染预防与,控,控制的意识,和,和工作水平,，,，做到早发,现,现、早诊断,、,、早报告、,早,早隔离、早,治,治疗。,基本要求,(三)医疗,机,机构应当加,强,强医院感染,监,监测工作，,发,发现疑似或,确,确诊新型冠,状,状病毒感染,患,患者时，应,当,当按照有关,要,要求，及时,规,规范报告，,并,并做好相应,处,处置工作。,(四)医疗,机,机构应当重,视,视和加强消,毒,毒隔离和防,护,护工作，为,医,医务人员提,供,供合适、必,要,要的防护用,品,品，采取有,效,效措施，确,保,保消毒隔离,和,和个人防护,等,等措施落实,到,到位，保证,工,工作效果。,(五)严格,按,按照医疗,机,机构消毒技,术,术规范，,做,做好医疗器,械,械、污染物,品,品、物体表,面,面、地面等,的,的清