胺碘酮临床应用指南学习--课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,单击此处编辑母版标题样式,胺碘酮临床应用指南学习,医学课件,1,提纲,历 史,1,药理作用,2,临床应用,3,使用方法,4,不良反应,5,医学课件,2,发展史,1960s,1962,年比利时,ladas,实验室合成,1968,年用于心绞痛治疗（扩冠）,1970s,Rosenbaum,南非首次应用（快速心律失常）,应用,低谷,1980s,1980,年中国开始使用,重新认识,1985,年,FDA,通过用于危及生命的,VT/VF,2000s,2000,、,2003,年,AHA/ACC,两个指南,2004,、,2008,年我国通过指南,1990s,世界各国多项临床试验广泛应用,医学课件,3,分子结构,胺碘酮（,amiodarone,，,AM,）为,含碘苯呋喃衍生物,医学课件,4,药代动力学,吸收差,与食物同服,能增加吸收,口服生物利用度仅,50%,分布广,脂溶性，脂肪、肝、肺、皮肤中含量高,起效慢,口服,2-3,天，静脉,10-30min,稳态难,不给负荷量（,10g,），血药浓度达稳态需,265,天,清除缓,半衰期达,60,余天,，最长,3-6M,肝代谢、肾不排、入胎盘,医学课件,5,口服与静脉制剂区别,口服,静脉,起效时间,2-3d,10-30min,分布特点,先周围池,先中间室,药理机制,、,、,抗甲状腺作用,有,几乎无,副作用,心外,心内,适应症,“择期”,“急性”,医学课件,6,医学课件,7,药理机制,多通道、受体阻滞剂,类（,Na,通道阻滞剂）,类（,受体阻断剂）,类（,K,通道阻断剂）,类（,Ca,通道阻断剂）,受体阻断剂,医学课件,8,药理作用（,1,）,广谱的抗心律失常药,类（,Na,通道阻滞剂）,轻度阻断钠通道（失活态）,心率快时更强，同利多卡因作用相似,不增宽,QRS,波群时限,不增加心室的非同步收缩,不影响心室的收缩功能,无致心律失常作用。,类（,受体阻断剂）,非竞争性阻断：不直接作用于受体,阻止心肌细胞信息传递和减少,受体数量,停止治疗时,不伴有新的受体生成,无停药后反跳,类（,K,通道阻断剂）,广泛阻断：,Iks,、,Ikr,、,Ikur,，,延长,APD,，延长,QT,间期，在一定的剂量范围内,胺碘酮引起的跨室壁复极的离散度缩小,不易产生,2,相折返,不易引发尖端扭转型室速（,TDP,）,类（,Ca,通道阻断剂）,抑制早期后除极和延迟后除极,治疗触发机制引起的各种心律失常,医学课件,9,药理作用（,2,）,扩张冠脉抗心肌缺血,类（,Ca,通道阻断剂）,松弛血管平滑肌,直接扩张冠脉血管,降低冠脉阻力,增加心肌血供,受体阻断剂,非竞争性拮抗,受体作用,扩张冠脉,医学课件,10,药理作用（,3,）,增加心输出量,类（,Ca,通道阻断剂）,频率依赖的负性肌力作用,、,受体,阻断剂,降低前负荷,减少氧耗,医学课件,11,药理作用（,4,）,降低血压,多见于静脉制剂,机制,1.,类,CCB,效应,2.,助溶赋形剂,（聚山梨醇酯,80,）,医学课件,12,药理作用（,4,）,抗甲状腺素作用,多见于口服制剂,一片胺碘酮,( 200mg),中含有机碘,75mg,干扰甲状腺素系统,抑制,T4,T3,抑制,T3,、,T4,入胞,抑制,T3,与受体结合,类甲减样心脏表现,QT,间期延长,不应期延长,心动过缓,心肌氧耗量降低,心肌,受体密度的减少,医学课件,13,电生理作用,降低,窦房结、房室结,自律性,减慢,心房肌、房室结、旁路,传导,延长,心肌、传导系统、旁路,不应期,医学课件,14,对心电图的影响,类（,Na,通道阻滞剂）,QRS,增宽（轻）,类（,受体阻断剂）, HR,减慢,类（,K,通道阻断剂）,QT,间期延长、,T,波变平,/,双峰、,U,波出现,类（,Ca,通道阻断剂）,PR,间期延长（轻）,医学课件,15,使用方法,（,1,）,顿服法,（,1,）适用于阵发性,AF,（偶发）伴快速心室率,（,2,）方法：,30mg/kg,顿服,（,3,）优缺点：,转复所需时间短,用量大，接近治疗量上限,医学课件,16,使用方法,（,2,）,口服,（,1,）,中国指南推荐0.2 tid 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD维持,适合于多数中国病人,（,2,）,美国推荐，适用于 VT/VF二级预防,8001600mg/d,1-3周,800mg/d 2-4周,600mg/d 4-8周,300mg/d 维持量,(3) 维持量需滴定探索,预防VT/VF发作 0.20.4/d,预防AF 复发 0.10.2/d,Braunwalds Heart Disease 2005,7th. P. 729,医学课件,17,使用方法,（,3,）,静脉,（,1,）用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常,（,2,）一般用法：,负荷,150mg,ivp,st10min,后追加,150mg/,次（,24h,6,8,次）,维持,第,1,个,24h 1mg/min,（,6h,）,0.5mg/min,（,18h,）,第,2,个,24h,及以后,0.5mg/min,（,3,）重症急救,负荷,300mg,ivp,st10min,后追加,150mg/,次,维持 同上,（,4,）注意事项：,缓推（,10min,）稀释（,5%GS,）,2ml/min,深静脉 负荷量不超过,2g/d,医学课件,18,使用方法,（,4,）,口服静脉转换,1,、静脉改口服,（,1,）最好重叠数天,（,2,）,2,、口服改静脉,（,1,）短期不用换,（,2,）,1/2,剂量,医学课件,19,使用,禁忌症,1.,显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器,窦性心动过缓,(,平均心率,50bpm),病态窦房结综合征,严重的窦房或房室阻滞,2.,甲状腺功能障碍,3.,肝硬化或其他肝脏疾病,4.,严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化,5.,已知碘过敏,6.,服用过胺碘酮并有严重不良反应,医学课件,20,临床应用,（一）,AF,治疗,(1),治疗目的：,恢复窦律、维持窦律,控制室律，不得已而为之,AFFIRM,结果，二者等效指老年人,(66.79.0,岁,),抗凝重于节律控制、室率控制,AF,不致命，但脑栓塞致命、致残,阵发性,AF,、慢性,AF,都应抗凝,医学课件,21,(2),治疗选择, 阵发性,AF,，首选消融,环肺,V,消融，,12,个月治愈率达,87,AAD,治疗，,12,个月保持窦律占,29, 维持窦律药物疗效,(APAF,试验,),胺碘酮,年维持窦律,50,氟尼卡,年维持窦律,38,索他洛尔,年维持律,6,JACC 2006; 47(suppl D): D28-31,医学课件,22,(3) AF,中,IC,类药物应用,(,普罗帕酮、氟尼卡,),不用于有心衰史或现有心衰者, 不用于心脏结构异常者,冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、,LVH,适用于,Lone AF,(4) AF,中胺碘酮应用, 疗效高于普罗帕酮、索他洛尔,(STAF),适用于各种器质性心脏病、,CHF,的复律和窦律维持, 消融成功后应用,3,个月, 一年内有,25,的病人因不良反应而停药,(PIAF),医学课件,23,(5) ACC/AHA/ESC(2006),指南推荐在,AF,中的应用,7,天,AF,复律、维持窦律，,IIa,B, WPW+AF,室率控制,(,静脉,),IIa,C, HF+AF,室率控制,(,静脉,),IIa,C, HF+AF,室率控制,(,口服,),IIb,C, AMI+AF,室率控制,(,静脉,) ,医学课件,24,(6),剂量及方法,转复,48h,内,AF,：,口服,1.2,1.8g/d,分次口服，直至总量,10g,（院内）,600,800mg/d,分次口服，直至总量,10g,（院外）,静脉,150,300mg,负荷，然后,20mg/kg 24h,持续静滴或,口服，直至总量达,10g,。, 维持窦律或进行电复律的药物准备（口服）,0.2tid*7d0.2bid*7d0.10.2qd/,每周,5,次维持,心脏手术后,AF,预防,静脉 负荷,150mg,ivp,st,（,10min,）,维持 第一天,1mg/min,（,6h,）,0.5mg/min,（,18h,）,第二天以后,0.5mg/min,应用时间一般,3-4d,，不能超过,1,周, 控制心室率,口服 同上,医学课件,25,临床应用,（二）,快速性室性心律失常,ACC/AHA/ESC(2006),指南推荐,的,VT,治疗,应用,反复发作的多形性,VT,（负荷量）,I,因心肌缺血造成的复发性或无休止性,VT,已予冠脉血运重建术和,受体阻滞剂（静脉）,I,持续单形性,VT,伴血流动力学不稳定复律失败及其他药物无效（静脉）,IIa,冠心病伴发的反复性单形性,VT,（静脉）,IIa,陈旧心梗伴左室功能不全的症状性,VT,（联合应用,BB,优于单用,BB,）,IIa,应当植入,ICD,治疗的各种,VT,对不能或拒绝植入,ICD,患者（替代）,IIa,医学课件,26,剂量方法：,持续性,VT,：,静脉 负荷,150mg,ivp,st,（,10min,）,10-15min,可重复,维持 第一天,1mg/min,（,6h,）,0.5mg/min,（,18h,）,第二天以后,0.5mg/min,应用时间一般,3-4d,，不能超过,2-3,周, 器质性心脏病的非持续性,VT,、高危室早预防（口服）,0.2tid*7d0.2bid*7d0.20.3qd,维持,（若已安装,ICD,，维持量为,0.2qd,即可）,高危者优选ICD，AAD中BB应作为起始治疗,医学课件,27,临床应用,（三）,顽固性室颤的心肺复苏,ACLS 2005,年指南,（,1,）胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应。,（,2,）与安慰剂和利多卡因相比,胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤,可提高近期入院的存活率。,（,3,）胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗。,医学课件,28,剂量方法（静脉）：,电除颤,360J*3次,肾上腺素1mgivp,胺碘酮300mgivp,再次,电除颤,胺碘酮150mgivp,有效的CP,R,医学课件,29,临床应用,（三）,AMI合并心律失常,(1),AMI伴发快速室上性心律失常：, AF急性发作（血流动力学稳定者）或者复律后不能维持, A,F,L, 其他室上性心律失常尚无证据,(,2,),AMI伴发快速室性心律失常：, VT/VF, VPC,CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675-82,医学课件,30,临床应用,（四）,HF合并心律失常,2005 年AHA心肺复苏指南提出: 各种心律失常若合并心功能不全时, 胺碘酮应作为首选治疗药物,（AF合并HF，首选洋地黄类）,HF猝死高危患者：,NYHA心功能-级,LVEF10次/,min,Age65Y并有VT史,仅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮与安慰剂相似,SCD-HeFT试验，JACC，2004，44（suppl2）：16A,医学课件,31,不良反应,（,1,）,神经,（1）表现：小脑性共济失调、末梢神经炎、睡眠障碍、记忆力下降,（2）减量,医学课件,32,不良反应,（,2,）,眼,（1）角膜棕褐色色素沉着，角膜边缘明显,（2）光晕（晚上）,（3）视神经炎，必须停药,医学课件,33,不良反应,（,3,）,甲状腺毒性,(1),最常见，甲减多于甲亢,治疗第一年甲减,6,甲亢,0.9,(2),可达龙治疗正常甲功反应：抑制外周,T4,转成,T3,，因此,T4,、,rT3,、,TSH,轻度升高，,T3,轻度下降,(3),甲减反应，,TSH,明显上升，,T3,显著下降，停用可达龙，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎，甲状腺素合成障碍,甲减反应，不能停用可达龙者，应用甲状腺素替代,医学课件,34,不良反应,（,4,）,肺毒性,(1) 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%,(2) 表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能,(3) 停药，有的病例可用皮质醇，573例可达龙治疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5 年内发生5.8)， 3 例死亡，多数病例可逆,(4) 磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化,(5) 可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好,(7) 老年人、慢性肺部疾患，大的维持量(400mg/d)是诱发因素,医学课件,35,不良反应,（,5,）,肝脏毒性,(1),转氨酶,(AST),升高，年发生率,0.6,(2),很少有自觉症状，每,6,个月查一次肝功能,(3) AST,高出正常,3,倍应停药，除非有危及生命的,心律失常,(4),并发肝硬化极少见，但致死性,医学课件,36,不良反应,（,6,）,胃肠道,（1）表现：恶心、食欲下降、便秘,（2）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解,（3）无需处理，必要时对症治疗。,医学课件,37,不良反应,（,6,）,皮肤,（1）皮肤蓝灰色改变，面部、眼周明显，,日晒,加重,（2）光敏感，需避光。,医学课件,38,不良反应,（,7,）,心脏,1,、心动过缓，,AVB,2,、致心律失常，,TDP,医学课件,39,医学课件,40,药物相互作用,医学课件,41,随访内容,（1）询问内容：副作用表现,用药后改变,有无安装ICD、起搏器,（2）体格检查：BP、HR、甲状腺、肺啰音等,（3）,辅助检查,治疗前,3,个月,6,个月,12,个月,有症状,血常规,Cr,、电解质,心电图,肺功能,胸片,甲状腺功能,肝脏酶学,眼科,医学课件,42,小 结,胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物,特殊的药代动力学,口服和静脉差别大,多通道阻断剂，广谱抗心律失常作用,广泛应用于各种器质性心脏病合并快速性心律失常、房颤治疗、心脏骤停、猝死预防、ICD辅助治疗,心外不良反应多，合理选择适应症，密切随访,医学课件,43,Thank You !,医学课件,44,