第二十五章-利尿药和脱水药课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿药和脱水药,Diuretics and dehydrant,第一节 利尿药,高效利尿药：,作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部,呋噻米、布美他尼、依他尼酸,中效利尿药：,作用远曲小管近端,噻嗪类、氯噻酮,低效利尿药,：作用远曲小管和集合管,螺内酯、阿米洛利,（一）,NaHCO,NaCl,NaCl,Ca,2+,(+PTH),K,+,Ca,2+,Mg,2+,Na,+,K,+,2Cl,Na,+,2Cl,K,+,K,+,H,+,NaCl,(+醛固酮),H,2,O,（+ADH）,H,2,O,肾小球,皮质部,髓质部,（二）,（三）,（四）,尿液生成,1.肾小球滤过,2.肾小管和集合管的重吸收及分泌,肾小球滤过：,原尿血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，180L/日 进入小管腔,肾小球滤过压尿量,肾血流量尿量,肾小管重吸收：,1.近曲小管：,再吸收Na,+,占原尿Na,+,的65%左右,1）主动再吸收：Na,+,、Cl,-,通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液,2）H,2,O+CO,2,碳酸酐酶,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部,再吸收Na,+,占原尿Na,+,的35%,对水的通透性极低，不伴水的吸收,（1）Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运子:,管腔液由高渗变为低渗稀释功能,（2）基侧膜上的Na,+,-K,+,-ATP酶把细胞内Na,+,泵至细胞间液,（3）K,+,通过管腔膜侧K,+,通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg,2+,、Ca,2+,重吸收,3.肾对尿液的浓缩功能：,髓质组织间液中，Na,+,、Cl,-,增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收,高效利尿药：,抑制升支粗段髓质和皮质部的Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运子；Cl,-,、,Na,+,的重吸收、Mg,2+,重吸收影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能,中效利尿药,抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl,-,、,Na,+,的重吸收，抑制,Na,+,-Cl,-,共同子，只影响尿的稀释功能（使Cl,-,、,Na,+,吸收）不影响尿的浓缩功能,4.远曲小管近端：,Na,+,-Cl,-,共同子介导，再吸收原尿中由10%Na,+,，对水重吸收少,管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na,+,-Cl,-,共同转运系统,噻嗪类在此段抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制,5.远曲小管远端及集合管,：,在醛固酮作用下，H,+,-Na,+,交换;K,+,-Na,+,交换;再吸收,Na,+,5%,结果为保钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K,+,-Na,+,交换，使Na,+,排出，K,+,回收利尿,如螺内酯、氨苯喋啶保钾利尿药,同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca,2+,主动再吸收,醛固酮的作用：,是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na,+_,K,+,-ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na,+,的主动重吸收，同时促K,+,排出,故有保Na,+,排K,+,作用,原理：,醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合,再与核内受体结合促mRNA合成ATP合成促Na,+,泵运转Na,+,重吸收,一.高效利尿药：袢利尿药,呋噻米（,furosemide）、依他尼酸、布美他尼,药理作用,利尿作用强、快,1.影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na,+,、Cl,-,排出，Cl,-,排出 Na,+,出现低氯碱血症,2.增加肾血流量,肾小球滤过率,3.缓解肺充血,药动学,：口服易吸收，30起效；iv 5起效，大部 份肾排泄,临床应用,：,1.严重水肿:心性、肝性、肾性、急性肺水,肿 脑水肿等,2.高钙血症和高钾血症：促进K,+,、Ca,2+,排,泄,3.急慢性肾衰:肾血流量小球滤过率,4.药物和毒物中毒，排出,不良反应,：,肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及,无尿肾衰禁用,1.水、电解质紊乱,注意脱水和低血压,低,:低血容量，低血K,+,、低血Na,+,、低氯碱血 症、低血镁,2 高,:高尿酸血症、高氮质血症,2.胃肠道反应,3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力,原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细,胞损伤，微音器变化。,药物相互作用：,氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位,氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性,非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na,+,）,二 中效利尿药,噻嗪类,：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成,作 用：氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪,药理作用,1.利尿：,温和、适用于心性水肿,作用于髓袢升支粗段皮质Na,+,-Cl,-,共同子,只影响稀释功能,使Cl,-,再吸收，Na,+,也，不影响浓缩机制,使血容量，CO，肾功能患者慎用,2.抗利尿作用,抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合管对水的通过性重吸收、尿量,又因：排出Na,+,、Cl,-,血浆渗透压口渴减轻饮水减少。血容量,3.BP,抗高血压 利尿排Na,+,血容量,药动学,：口服易吸收,肝中不代谢、原形肾排泄,临床应用,：,1.水肿:心性、肝性、肾性等,2.高血压病:基础降压药,3.肾性尿崩症,不良反应：,禁用,肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风。,1.电解质紊乱、低血钾、低血镁,2.升高血糖抑制胰岛素分泌血糖,3.高尿酸血症,4.升高血脂和LDL，减少HDL,5.过敏反应,三 低效利尿药,螺内酯（,安体舒通,antisterone）,药理作用,：化学结构与醛固酮相似,保钾利尿,1.抗醛固酮利尿,与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成影响K,+,-Na,+,交换，Na,+,重吸收，K,+,分泌排钠保钾,临床应用,：,1.治疗与醛固酮有关的顽固性,水肿,2.充血性心力衰竭,不良反应,：,高血钾，男性乳房发育，性功能性,激素作用,禁用于,肝、肾功能不全，血K,+,高，孕妇，糖,尿病,氨苯喋啶,(triamterene)、,阿米洛利,药理作用：,1.,减少Na,+,的重吸收（阻滞Na,+,通道）,2.,抑制远曲小管、集合管对K,+,的分泌，降低,Na,+,的重吸收管腔负电荷内外电位差下降K,+,分泌,3.促进尿酸排泄用于痛风,临床应用:,治疗顽固性水肿(常与排钾利尿药合用),不良反应,：,嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸缺乏,乙酰唑胺(diamox),抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收,应用,：,1.治疗青光眼,2.急性高山病,3.碱化尿液,4.纠正代谢性碱中毒,第二节 脱水药,(Dehydrants),（渗透性利尿药Osmotic diuretics）,甘露醇、山梨醇、50%GS.,共同特点：,1.不被肾小管重吸收.,2.不代谢,不易进入组织.,3.无其他药理作用,4.大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）,及肾小管腔液的渗透压（利尿）,禁用,慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内 出血,甘露醇(,mannitol,),是一种已六醇，药用20%浓度,药理作用,：,静脉给药 脱水,口服给药 泻药,1.脱水作用,不从毛细血管渗入组织,2.利尿作用,稀释血液循环血容量肾小球滤过率,尿量,肾小管腔液渗透压（,不重吸收）,利尿,扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液,Na,+,髓质高渗区渗透压利尿,临床应用,1.,脑水肿、青光眼术前降低眼压,不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压,2.,预防急性肾功能衰竭,在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量,使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰,不良反应：,一过性头痛、眩晕、视力模糊,心功能禁用循环血容量心脏负荷,山梨醇(,sorbitol)用25%浓度,是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇,在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇,高渗葡萄糖,：,50%GS iv.脱水、利尿,作用不持久代谢,可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等,谢谢！,