骨科医生对骨质疏松性骨折的思考童主任课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨科医生对骨质疏松性骨折的思考,浙江省中医院,童培建,年龄,60y，髋、膝置换，脊柱成形病人,思考：,诊断意见上会加上,“骨质疏松症”,？,什么是骨质疏松性骨折？,骨质疏松性骨折（脆性骨折）指患骨质疏松症候，因骨密度和骨质量下降导致骨强度降低，收到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，属病理性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。,骨质疏松性骨折非常常见,高达50的女性和30%的男性一生中会发生骨质疏松性骨折,脆性骨折最常见的部位为椎骨、腕骨、髋部和近端肱骨,1 500 000,*,0,500,1000,1500,2000,骨质疏松性,骨折,513 000,228 000,184 300,750 000 椎体,250 000 其他部位,250 000前臂,250 000髋骨,心肌梗死,脑卒中,乳腺癌,年发生率 x 1000,Riggs BL,Melton LJ.Bone 1995,Heart and Stroke Facts,1996,American Heart Association,Cancer Facts&Figures,1996,American Cancer Society,*,所有年龄的年发生数,29岁以上女性年发生数,30岁以上预计年发生数,1996 新发病例,所有年龄,骨质疏松性骨折非常常见,全球髋骨骨折的发生状况,髋骨骨折总数,1990=1.66,百万2050=6.26百万,1990,2050,0,200,400,600,800,北美,欧洲,拉丁美洲,亚洲,3250,髋骨骨折预计数,(x1000),骨质疏松性骨折非常常见,到2050年,全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲,Cooper C et al.Hip fractures in the elderly Osteoporosis Intl 1992;2;285-289,髋部骨折,-最严重的并发症,第一年死亡,15-20%,存活者,50%,终生残疾,第二年再发生骨折的机会为,20%,如果给予合适的药物治疗，骨折发生率减少,50%,骨质疏松性骨折：高致死和致残率,新加坡一项最新回顾性研究显示：280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内,Wong MK,et al.Ann Acad Med Singapore,2002,31(1):3-7.,骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点,骨折后卧床，骨丢失迅速，加重骨质疏松,骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难,内固定治疗稳定性差,骨折愈合过程缓慢，恢复时间长,其他部位发生再骨折的风险增加,多见于老年人，常伴发其他器官及系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症,致残率、致死率较高,骨质疏松性骨折诊疗指南：,“骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，,既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。,”,临床诊疗指南-骨质疏松症和骨矿盐疾病分册：,“,在治疗骨折的同时，还要积极治疗骨质疏松,”,骨科医师,是发现骨折病人伴有骨质疏松症,的第一位也是唯一一位医务人员,发现与治疗骨松病人-骨科医师责任,骨科医生,往往是第一个，很可能也是唯一接诊骨折患者的医生，因此有机会第一个建议患者进行骨质疏松的评估和治疗，以降低继发骨折的危险。,骨质疏松性骨折诊疗指南：,诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检查，其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧弯或脊柱后凸、X线平片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变、双凹变形等是诊断的主要依据。,诊断,X线：确定骨折部位、类型、移位方向和程度，骨质疏松表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等,CT:显示骨折粉碎的程度，确定骨折类型，显示椎体破坏程度以及椎管内压迫情况,MRI:发现隐匿性骨折，鉴别新鲜和陈旧性骨折,DXA：拟诊骨质疏松性骨折的患者可以进行骨密度检查，确定骨质疏松的程度,骨质疏松性骨折诊疗指南：,脊柱是骨质疏松性骨折最常见的部位，约85%有疼痛症状，剩余15%可无症状，脊柱胸腰段的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90%，脊柱骨质疏松性骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，,易漏诊或误诊为腰肌劳损,骨质疏松性骨折治疗的基本原则,复位,固定,功能锻炼,抗骨质疏松治疗,骨质疏松性骨折诊疗指南：,骨质疏松性骨折源于骨质疏松,，在针对骨质疏,松性骨折进行外科治疗的同时，特别强调积极,治疗骨质疏松症。,临床诊疗指南-骨质疏松症和骨矿盐疾病分册,：,在外科治疗的同时，积极治疗骨质疏松症，改,善骨质量，减少再次骨折的发生时非常必要的。,37项关于脆性骨折的诊断、治疗和干预研究,的,荟萃分析,脆性骨折患者DXA检查率低：低于32,骨折患者的治疗率低：,8%-62给予钙和维生素D,0.5%-38%给予双膦酸盐,0.5%-55%给予激素替代治疗,脆性骨折后骨质疏松诊治的诊治模式,Elliot-Gibson V,et al.Osteoporos Int,2004,15:767-78,.,骨科医生对骨质疏松症的诊治欧洲,摘自Minne H：国际骨质疏松症基金会（IOF）的国际调查。,许多研究报告指出，全髋和全膝置换术后会出现骨密度(BMD)的丢失,Liu TK et al Int Orthop 1995;19:346-51.,Kilgus DJ et al J Bone Joint Surg 1993;75B:279-87.,Peterson MM et al Acta Orthop Scand 1996;67:339-44.,Karbowski A et al Acta Orthop Trauma Surg 1999;119:324-326.,骨水泥全膝置换后1个月，胫骨近端就出现大量的骨流失，并持续3年以上,Peterson MM et al Acta Orthop Scand 1995;66:513-6.,骨质疏松性骨折愈合过程特点,最初8周,与非骨质疏松性骨折相同,8周以后,破骨细胞活跃,骨吸收旺盛骨小梁细,胶原形成不足排列紊乱,矿化迟缓板层骨形成慢,骨痂成熟迟缓质量较差,骨质疏松性骨折临床愈合时间,青壮年愈合时间（周）,老年愈合时间（周）,肱骨上端,38,410,肱骨干,46,58,肱骨下端,25,46,尺桡骨上端,24,46,桡骨下端,56,68,肋骨,24,36,脊椎骨,1012,1214,股骨颈,68,812,股骨转子间,34,46,股骨干,812,12,股骨下端,68,1012,髌骨,68,810,踝,610,1012,趾骨,24,4,福善美,能做什么？,福善美,可预防假体周围骨丢失,假体周围骨密度（1年）,全部病人（49例）,THA术后1个月内（16例）,治疗组,+1.63%,+1.96%,安慰剂组,-0.32%,-4.79%,假体周围骨密度（2年）,全部病人（26例）,THA术后1月内（16例）,治疗组,+1.48%,+0.8%,安慰剂组,-0.45%,-4.78%,Scammell,J Bone Miner Res 1999;14,Lyons,Arthritis and Rhue,1998;4,福善美,降低了骨质疏松皮质骨多孔性,对在阿仑膦酸钠III期试验中治疗了24到36个月的24名绝经后妇女的髂骨活检标本中的矿化骨基质进行的评估,摘自Roschger P et al,Bone,2001;29(2):185191.,0,4,6,8,孔隙率(%),10,2,阿仑膦酸钠10 mg(n=12),安慰剂,(n=12),降低46%,(p0.01),经髂骨活检研究中的骨骼矿化过程,福善美,使骨骼矿化均匀,安慰剂治疗患者,阿仑膦酸钠治疗两年,对在阿仑膦酸钠III期试验中治疗了24到36个月的24名绝经妇女的髂骨活检标本中的矿化骨基质进行的评估,箭头显示了矿化程度的高（黑色）或低（白色）。淡灰色代表高钙浓度，深灰色代表低钙浓度。,摘自Roschger P et al,Bone,2001;29(2):185191.,经髂骨活检研究中的矿化过程,福善美,(5-40mg),8(9360),降钙素,1(1108),雷洛昔芬,1(6828),维生素 D,8(1130),入选实验数(患者数),钙剂,5(576),利塞膦酸钠5(2604),HRT,5(3117),(P=0.14),(P=0.01),(P0.12),(P0.01),(P=0.05),(P=0.01),(P0.01),荟萃分析显示，,福善美,显著降低椎体骨折危险性，且优于其他药物,福善美,降低椎体骨折危险性,6.,Cranney A,et al.Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.IX:Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.Endocr Rev.2002;23(4):570-8.,HRT=激素替代治疗（H,ormone Replacement Therapy）,荟萃分析显示，,福善美,显著降低非椎体骨折危险性，且优于其他药物,福善美,降低非椎体骨折危险性,6.,Cranney A,et al.Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.IX:Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.Endocr Rev.2002;23(4):570-8.,数据不代表直接对比研究,福善美,(10-40mg),6(3723),降钙素,1(1245),雷洛昔芬,2(6961),维生素 D,6(6187),入选实验数(患者数),钙剂,2(222),利塞膦酸钠,7(12958),HRT,6(3986),(P=0.66),(P0.01),(P=0.10),(P0.01),(P=0.16),(P=0.24),(P=0.09),HRT=激素替代治疗（H,ormone Replacement Therapy）,年龄,60y，髋、膝置换，脊柱成形病人,思考：,诊断意见上是否会加上,“骨质疏松症”,？,预防骨折,重塑健康骨骼,再现美好人生,