大肠癌临床思维决定技术

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大肠癌误诊中的,临床思维问题,刘振华,中国医院协会误诊误治研究会,一、概述,大肠癌是一个常见病，从技术层面讲，诊断并没有什么困难，但是临床误诊延误诊治现象却非常严重，是一个误诊率较高的疾病。也许人们会说，诊断学和鉴别诊断学已经把各种疾病的特征介绍得十分清楚，没有什么必要再从误诊方面来研究了，其实并非如此。各种类型的诊断学是集中了疾病典型症状之大成，所提供的是共性规律，而误诊的原因恰恰是忽略了个性的结果，这正是误诊研究的主要对象。结合本次会议的中心，就大肠癌误诊中的思维问题做如下讨论。,临床思维决定技术,就临床而言，临床思维虽然不是具体的医疗技术，但是它却直接影响和干扰着技术水平的发挥。在大肠癌的研究中，关注基础、病因、流调者不在少数，但却存在忽视临床思维倾向。其实，临床思维是大肠癌早诊早治与避免误诊的重要因素。实践已经证明，诊断设备的更新并没有从根本上降低误诊率，到目前为止，大肠癌的延误诊治现象仍没有根本性好转。大肠癌是这样，其它病也如此。临床思维在历经几十年的临床实践后才受到应有的重视，这或许是因为思维源于实践。许多老一辈医学家都十分重视临床思维，特别是误诊经验的总结。,资料来源,本文统计了1996年以来的15篇文献，共报道接诊病例1008例，其中误诊733例，误诊率为45.6。其中报告青年人大肠癌的有5篇，共236例，误诊率为56.3，说明青年人大肠癌误诊率更高。本组数字与1993误诊学出版时相比，平均误诊率没有明显的变化（41.5），而青年人大肠癌有明显的下降，当时是72.8，现在是56.3。二者相比说明，尽管近年来用于诊断大肠癌的设备和方法已有较大进步，纤维肠镜获得广泛普及，但是临床平均误诊率较高的现状并没有根本性的变化。,发病特点,从本文收集到的15篇文献看，青年人大肠癌有明显上升趋势，最小年龄仅15岁，最大年龄35岁，均数在26-30岁之间。在报告的236例中，发生的机率依次为黏液癌、腺癌、低分化癌，发生的部位以直肠、乙状结肠居多。,延误,诊,诊治,情,情况,从文,献,献中,可,可以,看,看出,，,，大,肠,肠癌,出,出现,症,症状,后,后1,个,个月,内,内确,诊,诊的,仅,仅有8%-10%,3,个,个月,内,内确,诊,诊的,占,占25%,6,个,个月,内,内确,诊,诊的,占,占64.3%,从,出,出现,症,症状,到,到确,诊,诊最,长,长的,达,达25个,月,月,平,平均,为,为6.8,个,个月,左,左右,。,。在,临,临床,手,手术,的,的患,者,者中,5,年,年生,存,存率,期,患,患者,为,为98.1%,期,期为68.4%，,期,为,为39.7%,。,。如,已,已经,发,发生,淋,淋巴,结,结转,移,移,术,术后,的,的5,年,年生,存,存率,仅,仅为10%左,右,右。,二、,误,误诊,的,的范,围,围,曾误,诊,诊为,内,内外,痔,痔的,占,占70%,其,它,它依,次,次为,肠,肠炎,、,、菌,痢,痢、,肠,肠功,能,能紊,乱,乱、,消,消化,道,道出,血,血等,。,。在1993,年,年,误,误诊,学,学,出,出版,时,时,当,当时,最,最多,的,的误,诊,诊疾,病,病是,细,细菌,性,性痢,疾,疾,占,占40%,；,；而,误,误诊,为,为痔,疮,疮的,占,占34%,；,；误,诊,诊为,溃,溃疡,型,型结,肠,肠炎,的,的占15%。,与,与十,年,年前,相,相比,前,两,两位,发,发生,了,了变,化,化,这,这可,能,能是,由,由于,当,当时,细,细菌,性,性痢,疾,疾比,现,现在,发,发病,率,率高,。,。而,目,目前,随,随着,各,各种,抗,抗菌,素,素的,应,应用,细,菌,菌性,痢,痢疾,已,已不,是,是临,床,床上,的,的常,见,见病,。,。所,以,以当,出,出现,便,便血,症,症状,时,时,大,大多,数,数误,诊,诊为,痔,痔。,右,右半,结,结肠,及,及回,盲,盲部,癌,癌由,于,于早,期,期缺,乏,乏症,状,状,晚,晚期,常,常发,生,生坏,死,死和,感,感染,常,表,表现,为,为体,温,温、,血,血象,升,升高,局,部,部出,现,现包,块,块、,压,压痛,因,此,此误,诊,诊为,阑,阑尾,炎,炎的,仍,仍然,十,十分,常,常见,，,，在,本,本组,病,病历,中,中约,占,占10%,左,左右,，,，这,和,和1993年,的,的统,计,计没,有,有大,的,的差,别,别。,三、,关,关于,误,误诊,率,率的,分,分析,从文,献,献报,告,告的,误,误诊,率,率来,看,看,差,差距,较,较大,从8.4%,到,到83.6%,这,样,样的,差,差距,主,主要,是,是由,于,于作,者,者所,在,在的,医,医院,等,等级,不,不同,专,科,科医,院,院和,综,综合,医,医院,对,对专,科,科疾,病,病的,认,认识,存,存在,着,着距,离,离。,另,另外,还,还有,一,一些,文,文献,是,是把,患,患者,以,以往,就,就诊,的,的过,程,程和,误,误诊,的,的经,历,历统,计,计在,其,其中,从,报,报告,的,的例,数,数来,看,看,数,数量,也,也相,差,差甚,远,远,从,从几,十,十例,到,到几,百,百例,。,。上,述,述事,实,实表,明,明，,虽,虽然,文,文献,是,是客,观,观的,资,资料,但,是,是对,不,不同,医,医院,的,的医,生,生来,讲,讲,在,在借,鉴,鉴这,些,些文,献,献时,仍,仍需,要,要有,选,选择,性,性地,加,加以,参,参考,。,。,四、,早,早期,诊,诊断,是,是关,键,键,对大,肠,肠癌,的,的诊,断,断应,当,当强,调,调首,诊,诊,因,因为,大,大肠,癌,癌本,身,身就,是,是一,个,个慢,性,性疾,病,病,在,在出,现,现症,状,状时,多,多数,已,已经,有,有相,当,当长,的,的时,间,间,如,如果,首,首诊,时,时没,有,有及,时,时地,检,检查,确,确诊,，,，必,然,然会,导,导致,患,患者,辗,辗转,求,求医,延,误,误诊,断,断。,就,就临,床,床而,言,言,无,无论,肿,肿瘤,发,发生,在,在什,么,么部,位,位,也,也无,论,论是,什,什么,病,病理,类,类型,早,期,期确,诊,诊都,是,是决,定,定患,者,者生,存,存时,间,间和,生,生存,质,质量,的,的关,键,键因,素,素,也,也可,以,以说,是,是大,肠,肠癌,临,临床,诊,诊疗,工,工作,的,的主,要,要矛,盾,盾，,争,争取,到,到了,早,早期,确,确诊,就,就争,取,取到,了,了良,好,好的,预,预后,。,。,五、,导,导致,误,误诊,的,的临,床,床思,维,维倾,向,向,作者,认,认为,，,，在,大,大肠,癌,癌的,延,延迟,诊,诊断,方,方面,技,技术,性,性因,素,素较,少,少,思,思维,因,因素,较,较多,。,。因,此,此,作,作者,建,建议,在,在研,究,究大,肠,肠癌,早,早诊,、,、早,治,治时,应,应当,把,把大,肠,肠癌,诊,诊断,过,过程,中,中的,临,临床,思,思维,作,作为,一,一项,重,重要,的,的内,容,容。,根,根据,以,以往,已,已报,告,告的,文,文献,其,主,主要,的,的临,床,床思,维,维偏,差,差表,现,现在,以,以下,几,几个,方,方面:,1.,满,满足,于,于共,性,性,个性,寓,寓共,性,性之,中,中,但,但是,共,共性,并,并不,等,等同,于,于个,性,性,用,用共,性,性来,考,考量,个,个性,时,时可,能,能就,会,会出,现,现失,误,误,这,这正,是,是诊,断,断学,的,的理,论,论缺,陷,陷。,诊,诊断,学,学是,集,集疾,病,病的,共,共性,之,之大,成,成,是,是总,结,结了,疾,疾病,的,的共,性,性规,律,律,而,而误,诊,诊恰,恰,恰是,由,由于,疾,疾病,的,的个,性,性特,征,征所,决,决定,的,的,这,这正,是,是在,已,已有,诊,诊断,学,学的,基,基础,上,上又,提,提出,误,误诊,学,学理,论,论的,基,基本,原,原因,和,和立,足,足点,。,。,2.,拘,拘泥,于,于现,象,象,临床,上,上的,现,现象,并,并不,完,完全,反,反映,本,本质,不,等,等同,于,于本,质,质,本,本质,是,是相,对,对稳,定,定的,现,象,象则,是,是流,动,动的,容,易,易变,化,化的,。,。现,象,象露,于,于外,容,易,易被,人,人感,知,知到,而,本,本质,藏,藏于,内,内,需,需要,经,经过,分,分析,、,、研,究,究、,判,判断,等,等思,维,维过,程,程，,才,才能,把,把握,住,住本,质,质。,现,现象,只,只是,本,本质,的,的某,一,一方,面,面的,具,具体,表,表现,。,。另,外,外，,现,现象,还,还有,假,假象,问,问题,假,象,象也,是,是一,种,种现,象,象,是,是本,质,质派,生,生出,来,来的,自,自身,的,的对,立,立物,许,多,多本,质,质不,同,同的,疾,疾病,可,可以,出,出现,共,共同,的,的疾,病,病现,象,象。,大,大肠,癌,癌就,是,是如,此,此，,之,之所,以,以容,易,易发,生,生误,诊,诊就,是,是因,为,为接,诊,诊者,常,常常,满,满足,于,于现,象,象,如,如出,血,血、,腹,腹泻,、,、黏,液,液便,等,等。,3.,思,思维,定,定势,定势,是,是一,个,个心,理,理学,上,上的,概,概念,，,，或,者,者称,为,为“,心,心向,”,”，,是,是指,人,人们,在,在认,识,识事,物,物时,由,由一,定,定的,心,心理,活,活动,所,所形,成,成的,某,某种,状,状态,，,，影,响,响或,决,决定,本,本类,的,的后,续,续心,理,理活,动,动的,趋,趋势,，,，或,形,形成,的,的现,象,象。,定,定势,作,为,为一,种,种思,维,维倾,向,向,形,形成,的,的原,因,因是,多,多方,面,面的,首,先,先是,反,反复,接,接触,某,某种,相,相同,的,的疾,病,病现,象,象,用,用同,样,样的,诊,诊断,和,和处,理,理方,法,法获,得,得成,功,功,这,这种,情,情形,出,出现,次,次数,越,越多,在,大,大脑,中,中的,印,印象,就,就越,深,深刻,也,就,就越,容,容易,形,形成,定,定势,。,。大,肠,肠癌,就,就是,这,这样,，,，它,的,的几,个,个主,要,要症,状,状如:腹,泻,泻、,便,便血,、,、黏,液,液便,都,都是,其,其它,一,一般,性,性消,化,化道,疾,疾病,最,最常,见,见的,，,，也,是,是人,们,们最,熟,熟悉,的,的症,状,状表,现,现。,无,无论,是,是医,生,生和,患,患者,都,对,对这,些,些症,状,状习,以,以为,常,常,所,所以,人,人们,说,说障,碍,碍在,于,于已,知,知,正,正是,这,这些,熟,熟悉,的,的症,状,状,麻,麻痹,了,了人,们,们的,思,思维,。,。,4.,习,习惯,与,与经,验,验,经验,可,可以,使,使医,生,生有,效,效地,把,把握,临,临床,主,主动,权,权,获,获得,正,正确,的,的诊,断,断和,治,治疗,的,的技,巧,巧,因,因此,正,正确,的,的经,验,验是,医,医生,的,的智,能,能财,富,富。,但,但是,经,经验,也,也有,两,两面,性,性,经,经验,和,和思,维,维是,两,两回,事,事,如,如果,仅,仅依,赖,赖于,经,经验,而,而不,再,再深,入,入地,进,进行,临,临床,思,思维,或,者,者用,经,经验,代,代替,临,临床,思,思维,，,，就,极,极易,出,出现,偏,偏差,。,。因,为,为经,验,验与,临,临床,思,思维,是,是两,个,个关,系,系密,切,切，,而,而又,相,相对,独,独立,的,的环,节,节。,有,有了,经,经验,之,之后,一,旦,旦依,赖,赖经,验,验、,贫,贫于,思,思维,就,就可,能,能成,为,为认,识,识的,障,障碍,。,。大,肠,肠癌,的,的