肺癌切除术围手术风险控制与获益

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺癌切除术围手术风险控制与获益,干预,COPD,改善肺功能,内容纲要,肺癌与,COPD,1,噻托溴铵改善肺功能临床研究,2,天晴速乐处方简介,3,肺癌围手术期关注肺功能,目前观点主张在重度,COPD,合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部切除术为宜，但,有肺功能损伤的肺癌病人被排除在手术治疗之外,COPD,不仅是肺癌发生的危险因索，而且与肺癌患者的预后有关,慢性阻塞性肺癌患者心肺储备功能低下，术后的并发症,(,尤其是肺部并发症,),相应增多，是影响围术期安全的危险因子,Kearney DJ.Chest 1994;105:7539.,Bolliger CT,Functional evaluatioo of the lung resection candidate,Eur Respir J,，,1998,，,l1,：,19821,肺癌合并,COPD,延误手术机会,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),是我国的常见病和多发病，一些肺癌患者常合并严重的,COPD,而丧失手术治疗机会,资料显示：肺癌病人合并有慢阻肺（,COPD,）者,高达,50,70%(,国内高达,80%),慢性阻塞性肺疾病合并,肺癌,行肺叶切除后呼吸功能变化,中华结核和呼吸感染,1998,年第,11,期第,0,卷,合并,COPD,会增加术后并发症,Kroenke K,Postoperative compications after thorace and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung,disease,Chest,，,1993,104,：,1445-1451,23%,4%,2%,19%,“Kroenke”,报道在胸部和上腹部手术中,重度,COPD,手术风险增加,24.5%,71.4%,呼吸功能障碍、术后漏气时间延长,(7,天,),肺部感染、缺氧、肺不张、肺水肿、肺栓塞,咳痰困难、手术伤口裂开、切口疝,术后疼痛加重,COPD,发作、呼吸困难,肺功能保护不利对术后的危害,肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手术的禁忌证。正确、积极的围术期处理是减少患者术后并发症的关键因素。,Liptay,统计，,有效的围术期处理可使术后肺部并发症下降,50,Liptay M，Fry wComplications from induction regimens for thoracic malignanciesPeriopera一 tive considerationsChest Surg C,l,in North Am 1999，9：799,Kroenke K,Operative risk in Datients with severe 0bstructiye pulm0nary disea se_Arch Intern Med,1992,，,152,：,967971,积极保护肺功能减少术后并发症,针对各种影响因素采取综合性保护措施,以维护肺的功能为目标，将不利影响减到最小，帮助手术患者安全渡过围手术期,保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,如何保护肺功能,控制,COPD,急性发作，在缓解期手术，抗感染祛痰、解痉、吸氧等,吸入支气管扩张剂：抗胆碱能药、茶碱,对于气道高反应的患者：抗胆碱能药、糖皮质激素等,功能锻炼：深慢呼吸、吹皮球,戒烟：术前至少禁烟,2,周,主要保护肺功能的措施,术后,FEV,1,%,小于,60%,是预测术后呼吸并发症及其发生率的一个指标,而低于,40%,则是不能被接受的,1,、,Licker MJ.Ann.Thorac.Surg.2006;81:18307.,2,、,Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery.Thorax 2001;56:89108.,3,、,Colice GL,Chest 2007;132:161S77S.,杨鲁民,等,2004,年第,44,卷第,27,期山东医药,FEV,1,预测术后并发症发生率,术前加强对肺功能评估与监测,提高,COPD,诊断率，加大对,COPD,的干预,增加肺功能储备,保障围手术期呼吸道通畅,以上是降低手术风险、降低术后并发症,提高手术质量的重要措施！,如何确保手术成功,内容纲要,肺癌与,COPD,1,噻托溴铵改善肺功能临床研究,2,天晴速乐处方简介,3,噻托溴铵药理机制,胆碱能性气道收缩是引起,COPD,气流受限、气体陷闭、肺过度充气的,主要可逆机制,作用机制：,正常气道有一定的胆碱能张力,使气道轻微收缩,在,COPD,，气道狭窄，同样程度,的胆碱能张力会导致气道阻力,明显增加,*,抗胆碱能药通过阻断乙酰胆碱,和,M,受体的结合而发挥效应,正常,COPD,乙酰胆碱,迷走神经张力增高,Poiseuille流体力学定律:R=8 L r4,R,指流体流经管道所遇到的阻力，,指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）,L,指管理长度（在某一人体应视为不变量）,r,指流体流经管道的半径,可逆因素,中央和外周气道平滑肌 的收缩,支气管内炎症细胞的聚集、,粘液的分泌和血浆渗出物,运动时肺动态充气过度,不可逆因素,气道纤维化性狭窄,肺泡破坏使弹性回缩力减弱,肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD,治疗主要针对可逆因素,姚婉贞，徐永健，主编。,慢性阻塞性肺疾病,，北京大学医学出版社，,2007,年，第一版,18,气道内胆碱受体亚型,副交感神经结,节后胆碱能神经,气道平滑肌,神经肌肉接头,节前胆碱能神经,加速神经纤维传导,抑制乙酰胆碱释放,引起平滑肌收缩和粘液分泌,理想的抗胆碱能药是：,选择性拮抗,M1,和,M3,受体而不影响,M2,受体,噻托溴铵对,M,3,选择性更强,异丙托溴铵,0.11 0.035 0.26,噻托溴铵,14.60 3.600 34.70,中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体,解离半衰期,(,小时,),M,1,M,2,M,3,Disse B et al,.,Life Sci(1999),用于治疗,COPD,的抗胆碱能药,短效抗胆碱药,长效抗胆碱药,常用的支扩药,异丙托溴铵,非选择性,M,受体阻断,噻托溴铵,高,M3,受体选择性阻断,引起支气管平滑肌舒张和腺体分泌减少,完全起效时间,30-60,分钟,30,分钟,作用维持时间,6-8,小时,24,小时,引自,:Hansel T/Barnes P.An Atlas of COPD.2004,气道上皮,中枢神经系统,迷走神经,副交感神经节,ACh,ACh,ACh,炎症细胞介质,粘膜下腺,胆碱能受体,刺激物,(,如吸烟、细菌、病毒,),气道平滑肌收缩,粘液,分泌过多,Barnes PJ.Mechanism in COPD.Chest 2000:117;10s-14s,胆碱能神经,气道平滑肌,收缩,粘液分泌,气道反应性,增高,ACh,乙酰胆碱,噻托溴铵,气道平滑肌,舒张,气道反应,性降低,粘液分泌,减少,噻托溴铵除支扩作用还具有的独特药理作用：,具有,抗炎作用,，噻托溴铵可以拮抗乙酰胆碱诱导的炎症反应,具有,抗气道重塑,作用，噻托溴铵抗纤维细胞增生等作用保护,气道重塑,噻托溴铵对金属蛋白酶有抑制作用,噻托溴铵抑制呼吸合胞病毒（,RSV,）繁殖,噻托溴铵可降低痰、血与尿液中的锁链素,抗胆碱能药与,2,受体激动剂,抗胆碱药的作用优势,安全性更好,2,受体激动剂有较明显心脏和中枢神经系统兴奋副作用,长期使用无受体耐受现象，可以长期使用,2,受体激动剂长期使用有受体耐受现象,异丙托溴铵曾被推荐为“黄金标准”治疗药,噻托溴铵,从受体选择性、作用时间、安全性、有效性等方面全面替代异丙托溴铵,噻托溴铵的临床研究,国外噻托溴铵治疗,COPD,的结论,UPLIFT,（对肺功能的潜在长期疗效研究）,5593,例中重度,COPD,患者为期,4,年治疗证实,：,1,、能显著推迟患者首次急性加重的发生时间,2,、减少每年加重次数,3,、降低急性加重导致患者住院的风险和治疗期间,死亡的风险,4,、能明显持续提高患者的健康相关生活质量,5,、明显降低呼吸道和心脏合并症发生率，具有良,好安全性,肺癌伴有,COPD,患者术前应用吸入性噻托溴铵的临床研究,Respirology.14(5):675-679,July 2009,SEIICHI KOBAYASHI,SATOSHI SUZUKI,HIROMICHI NIIKAWA,TAKAFUMI SUGAWARA ANDMASARU YANAI,Departments of Respiratory Medicine and Thoracic Surgery,Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital,Ishinomaki,Japan,该研究回顾了,102,名原发性肺癌要实施择期手术病人。在,37,名合并有,COPD,病人中，有,36,名在入院后才被诊断合并,COPD,其中,24,名肺癌伴有中、重度,COPD,患者术前接受了噻托溴铵治疗，并在使用噻托溴铵前、后两周及术后三个月接受肺功能检查,Respirology.14(5):675-679,July 2009,Respirology.14(5):675-679,July 2009,Respirology.14(5):675-679,July 2009,Respirology.14(5):675-679,July 2009,术前及术后应用的益处,术前两周应用噻托溴铵显著改善呼吸系统症状及肺功能,：,FVC,(,治疗前中位数,3.43L,对治疗后,3.52 L,),FEV,1,(,治疗前中位数,2.06L,对,2.32L,),FEV,1,%,(,治疗前中位数,73.2%,对,81.0%,),(all P 0.001),术后,FEV,1,%,显著增加,，从中位数,56.0%,增加至,63.4%,(P 0.001),FEV,1,增加与,COPD,严重程度负相关,(r=-0.59,P 0.005).,应用噻托溴铵组病人肺切除术非常成功，亦无术后并发症发生,。,术后两组,FEV1,对比,结果是中位数术后,FEV,1,1.65L,对,FEV,1,1.96L,（,P 0.001).,接受噻托溴铵治疗组术后优势明显,结 论,术前及术后应用噻托溴铵有利于,肺癌伴,COPD,患者接受手术治疗,规避手术风险，降低术后并发症,Respirology.14(5):675-679,July 2009,中华结核,.,呼吸病杂志,2010,年,7,月第,3,卷第,7,期,噻托溴铵粉吸入剂（天晴速乐）治疗,COPD,的临床研究,研究目的：采用多中心、随机双盲、安慰剂,平行对照试验，客观评价速乐,（国产噻托溴铵粉吸入剂）,治疗,COPD,的临床疗效和安全性,研究时间,:2003,年,8,月至,2005,年,3,月,天晴速乐显著改善,FEV,1,两组患者用药,12,周后肺功能上升率的比较,噻托溴铵组,安慰剂组,19.18%,FEV,1,(ml),中华结核,.,呼吸病杂志,2010,年,7,月第,3,卷第,7,期,天晴速乐显著改善肺功能,噻托溴铵组受试病人治疗,6,周后,FEV1,、,FVC,和,FEV1/FVC,（,%,）上升值均显著高于对照组（,P,0.05,）,治疗,12,周后噻托溴铵组病人,FEV1,上升,218.93ml,，,FVC,值上升,204.75ml,，,FEV1/FVC,（,%,）上升,4.07%,，,而对照组基本没有什么变化,两组比较,噻托溴铵组显著高于对照组,（,P,0.01,）,PP,分析两