各类抗菌药物的适应症和注意事项合理应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,各类抗菌药物的 适应症和注意事项,(,内酰胺类抗生素,),山东省胸科医院,ICU-1,周明香,抗感染药物分类,青霉素,头孢烯类,头孢菌素类,头霉烯类,-,内酰胺类,碳青霉烯类,单环,-,内酰胺类,-,内酰胺抑制剂及复方制剂,氨基糖苷类,大环内酯类,林可霉素类,抗生素 四环素类,氯霉素类,利福霉素类,抗结核药物,多肽类,抗感染药物 其他抗菌药,喹诺酮类,硝咪唑类,合成抗细菌药,磺胺类,呋喃类,抗真菌抗生素,抗真菌药物,合成抗真菌药,抗病毒药,抗原虫药,内酰胺类抗菌药的共同特性,临床上最为常用的一类抗菌药物,结构上均具有,内酰胺环,杀菌剂,多数品种半衰期,1h,左右，需要每日多次给药,临床应用指证广，可用于各类细菌性感染,多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药,相同品种 间存在交叉耐药,内酰胺类抗菌药的不同特性,分为多个亚类，各亚类品种间抗菌谱不完全相同,各品种的代谢、排泄途径不相同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整,各品种间不良反应不同,青霉素类,青霉素,G,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素,半合成广谱青霉素,复合青霉素,本类药物可分为：,（,1,）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（,G,）、,普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素,V,（苯氧甲基,青霉素）。,（,2,）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试,验）、苯唑西林、氯唑西林等。,（,3,）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：,对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、,阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞,菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西,林。,（,4,） 复合制剂 加他唑巴坦 克拉维酸 舒巴坦等,青霉素类,本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。,青霉素和（,Penicillin G, Benzylpenicillin,）和苄星青霉素（长效西林，,Benzathine Penicillin G, Bicillin,）的特点：,窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染。,不耐酸、不耐,-,内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；,肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；,变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；,青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。,青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，,也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。,青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。,普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续,24,小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。,苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注,120,万单位后血中低浓度可维持,4,周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。,青霉素,V,对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌,感染。主要品种有,苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林,，成人每日,2-4g,。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）,耐酶青霉素的特点：,耐青霉素酶、耐酸,窄谱；,限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；,组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血,-,脑屏障和眼玻璃体液。,同类药物间的比较。,耐酶青霉素类药物间比较,苯唑,(Oxacillin, P12),氯唑,(Cloxacillin),氟氯,(Flucloxacillin),双氯唑,(Dicloxacillin),抗菌活性,1,1:1.5,1:1.8,1:2,半衰期,(hr),1,1.5,1.8,2,蛋白结合率,(%),93,94,95,97,血浓度,(mg/l),16.7,18,18,23,组织浓度较高者,体液,(,除外腹水、痰、胎盘,),胸水、骨、关节、胎盘、乳汁,均衡,骨、关节、胎盘,耐青霉素酶青霉素类适应症：,本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较,差,，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但,甲氧西林耐药,葡萄球菌对本类药物耐药。,主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；,也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。,单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。,广谱青霉素,1,）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（,Ampicillin,）和羟氨苄青霉素（阿莫西林, Amoxycillin,）的特点：,广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；,对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；,2,）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（,Carbenicillin,）、氧哌嗪青霉素（,Piperacillin,）、替卡西林（,Ticacillin,）和呋苄青霉素（,Furbenicillin,）等的特点：,广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；,抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；,替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的,30%,50%,；,氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。,哌拉西林与替卡西林的比较,哌拉西林与替卡西林的比较,替卡西林（羧噻吩青霉素纳）,哌拉西林（氧哌嗪青霉素）,抗菌活性,羧苄青霉素替代药，对,G,比羧苄强,数倍（对铜绿假单胞菌强,2,4,倍）,抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强,指征,主要用于铜绿假单胞菌及敏感的,G,菌感染,对,G,+,、,G,、厌氧菌均有效,包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性,血药浓度,静注,3g,达,239mg/L,静注,1g,达,142mg/L,组织浓度,胸水（,30,60%,）,csf,（,30%,）胆汁为血浓度数倍,胆汁（,467mg/L,）前列腺,(71.5mg/L),csf,（,32%,），皮下,=,血浓度,蛋白结合率,5060%,17,22%,酶联合制剂,特美汀（替卡,+,克拉维酸）,他唑西林（哌拉,+,他唑巴坦）,适应症：,广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。,本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。,氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。,哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。,除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。,本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。,青霉素类药物的共同特点：,繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。,因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和,/,或给药次数。,较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。,易被,-,内酰胺酶所水解、灭活。,临床常用青霉素类药物的抗菌活性 。,临床常用青霉素类药物的抗菌活性,病,原,菌,氨苄,西林,青霉,素,G,美西林,苯唑,西林,青霉,素,V,哌拉,西林,替莫,西林,替卡,西林,G,+,球,菌,金黄葡萄球菌,a,+,+,化脓性链球菌,+,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,+,+,+,+,G,-,细,菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,+,肠杆菌属,+,+,+,+,粘质沙雷氏菌,+,+,+,+,铜绿假单胞菌,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,+,奈瑟淋球菌,+,+,+,+,+,脆弱类杆菌,+,+,+,注意事项,1.,无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。,2.,过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。,3.,全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,4.,青霉素不用于鞘内注射。,5.,青霉素钾盐不可快速静脉注射。,6.,本类药物在碱性溶液中易失活。,PNC,G,+,杆菌,G,+,球菌,G,-,球菌,G,-,杆菌,螺旋体,放线菌,溶血性,链球菌,草绿色,链球菌,肺炎球菌,金葡、,表葡菌,心内膜炎,赘生物需特大剂量,蜂窝组织炎,猩红热,丹毒,扁桃体炎,大叶肺炎,脓胸,支气管炎,疖、痈,败血症,脑膜炎球菌,淋球菌,白喉棒状杆菌,炭疽杆菌,产气荚膜杆菌,破伤风杆菌,乳酸杆菌,流感杆菌,百日咳杆菌,梅毒螺旋体,钩端螺旋体,回归热螺旋体,头孢菌素类,头孢菌素类（,Cephalisporins,）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素,C,为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。,头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有,10%,的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异 。,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,分代,临床常用品种,抗菌活性,对,-,内酰胺酶的稳定性,G,+,菌,G,菌,第一代,头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒,+,+,耐青霉素酶,第二代,头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特,+,+,耐青霉素酶,+,头孢菌素酶（除外,孟多、替安、哌酮,）,第三代,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑,+,+,第四代,头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定,+,+,AMPc,酶,+,部分,ESBLs,一代头孢菌素,对,G,+,菌（除肠球菌、,MRSA,外）有良好作用，,G,-,菌作用差，,仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性,对,-,内酰胺酶稳定性差,半衰期短，不易透过血脑屏障,有一定肾毒性,常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶、,头孢噻吩等,，,口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。,第一代头孢菌素的特点比较,品种,别名,抗阳,性菌,抗阴,性菌,耐青霉,素酶,血药,浓度,蛋白结,合率,肾毒性,其它,头孢噻吩,(Cefalotin),头孢,+,+,中,中,中,单用低,体内代谢,头孢噻啶,(Cefalordin),头孢,+,+,不耐,高,低,明显,入,CSF,，毒性大，已不用,头孢氨苄,(Cefalexin),头孢,+,+,耐,低,低,低,头孢唑啉,(Cefazolin),头孢,+,+,耐,高,高,轻度,含钠,头孢拉定,(cefredin),头孢,+,+,耐,低,低,低,无钠,头孢硫脒,(cefathiamidine),+,+,耐,高,低,用于抗肠球菌,第一代头孢菌素适应证：,注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；,亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。,头孢唑林常用于预防手术后切口感染。,头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。,二代头孢菌素,兼顾,G,+,及,G,-,菌,-,内酰胺酶稳定性增加,血半衰期较短，无显著肾毒性,常用品种：头孢呋辛、头孢克罗,、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特等，,口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。,第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。,对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。,头孢呋辛（,cefuroxime,）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的,-,内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。,头孢替安（,cefotiam,）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作用于,G,杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。,第二代头孢菌素适应症：,主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。,用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。,三代头孢菌素,G,-,菌作用强，,G,+,作用大多较差,-,内酰胺酶高度稳定,胆汁，脑脊液中浓度高,基本无肾毒性,常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮,+,舒巴坦,口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用,第三代头孢菌素比较,头孢他啶,CAZ,头孢三嗪,CTRX,头孢噻肟,CTX,头孢哌酮,CPZ,静注,1g,后血药高峰浓度（,mg/L,）,102,150,102,153,半衰期（,hr,）,1.7,8,2,1.7,蛋白结合率（,%,）,10-17,95,35-45,90,抗肠杆菌科,+,+,+,+,抗铜绿假单胞菌,+,+,+,+,抗,G,+,菌*,+,+,+,+,厌氧菌,+,+,+,排泄,肾,肝、胆,体内代谢和肾,肝、胆,组织浓度高部位,骨、腹腔、,皮肤、,CSF,皮肤、,CSF,、肝、胆、腹水,骨、,CSF,肝、胆、子宫、,副鼻窦,影响菌群,+,+,+,+,出血倾向,+,+,对,-,内酰胺酶稳定性,耐,耐,耐,不耐,头孢噻肟（,cefotaxime,）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。,头孢他啶（,ceftazidime,）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。,头孢曲松（头孢三嗪，,ceftriaxone,）的抗菌作用介于上述两品种之间,头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮（,cefoperazone,）外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。,适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。,治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。,本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。,头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。,头孢唑肟（,ceftizoxime,）类似头孢噻肟，头孢地嗪（,cefodizime,）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（,cefpiramide,）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达,4.5,小时。,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强,-,内酰胺酶稳定更强，亲和力低,对球菌作用增强,厌氧菌无效,毒性低,Ampc,酶稳定 阴沟肠杆菌,无产,ESBL,仅次于泰能，产,ESBL,不如舒普深 特治星,常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,与第三代头孢比较，以上药物对广谱,-,内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力低（尤以,AmpC,酶），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少。,它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,。,对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。,所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,各代头孢菌素抗菌活性比较,病原菌,第一代药,第二代,第三代,第四代,头孢,氨苄,头孢,唑林,头孢,克罗,头孢,呋新,头孢,西丁,头孢,他定,头孢,噻肟,头孢,吡肟,金葡萄,+,+,+,+,+,+,+,+,化脓链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,+,+,+,+,+,+,肠杆菌属,+,+,+,粘,质沙雷氏菌,+,+,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,+,+,+,+,+,淋球菌,+,+,+,+,不动杆菌属,+,-,+,铜绿假单胞菌,+,-,+,嗜麦芽窄食单胞菌,+,-,+,类杆菌,+,-,+,各种头孢菌素的抗菌谱比较,抗,G+,菌,抗,G-,菌,一代,二代,三代,四代,各代口服头孢菌素用法与剂量,药 名,用 法（,g,）,第一代,头孢氨苄（,Cefalexin,）,0.25,0.5,每日,4,次,头孢拉定（,Cefradine,）,0.25,0.5,每日,3-4,次,头孢羟氨苄（,Cefadroxil,）,0.5,1,每,12h 1,次,头孢曲嗪（,Cefatrizine,）,0.25,0.5,每日,2-4,次,第二代,头孢克罗（,Cephaclor,）,0.25,0.5,每日,2-3,次,头孢丙烯（,Cefprozil,）,0.25,0.5,每,12h 1,次,头孢呋辛酯（,Cefuroxime axetil,）,0.25,0.5,每,12h 1,次,头孢替安酯（,Cefotiam hexetil,）,0.2,0.4,每日,3,次,氯碳头孢（,Loracarbef,）,0.2,0.4,每,12h 1,次,第三代,头孢克肟（,cefixime,）,0.2,每,12h 1,次,头孢特仑酶（,Cefteram pivoxil,）,0.1,0.2,每日,3,次,头孢他美酯（,Cefetamet pivoxil,）,0.5,1.0,每,12h 1,次,头孢噻腾（,Ceftibuten,）,0.4,每,12h 1,次,头孢地尼（,Cefdinir,）,0.1,0.2,每日,3,次,头孢泊肟酯（,Cefpodoxime proxetil,）,0.2,0.4,每,12h 1,次,头孢地妥仑酯（,Cefditoren pivoxil,）,0.1,0.2,每日,3,次,注意事项,1.,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。,2.,用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他,内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。,在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。,3.,本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。,4.,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。,5.,头孢孟多、哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素,K,可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后,72,小时内应避免摄入含酒精饮料。,各代头孢菌素的特点小结,药名 抗菌谱 酶稳定性 用途,肾毒性,G,+,G,-,第一代 强 弱 青霉素酶稳定 耐青霉素酶 大,铜绿假单胞菌,-,内酰胺酶差 金葡菌感染,及厌氧菌无效,第二代 强 稍强,-,内酰胺酶 产酶耐药,G,-,铜绿假单胞菌 稳定 杆菌感染； 降低,无效，部分对 敏感,G,+,菌 感染,厌氧菌有效,第三代 弱 强 高度稳定 重症耐药,G,-,基本无毒,铜绿假单胞菌 杆菌感染,及厌氧菌有效,第四代 弱 更强 更稳定 同上 无毒,碳青霉烯类：亚胺培南,/,西司他丁（泰能）,美罗培南（美平）,帕尼培南,/,倍他米隆（克倍宁）,单环,-,内酰胺类：氨曲南（君刻单）,头霉素类：头孢西丁,头孢烯类：氟氧头孢,-,内酰胺酶抑制剂的复合剂,1.,羟氨苄西林,/,棒酸,2.,替卡西林,/,棒酸,3.,氨苄西林,/,舒巴坦,4.,头孢哌酮,/,舒巴坦,5.,哌拉西林,/,他唑巴坦,非典型,-,内酰胺类,其它,-,内酰胺类抗生素,头霉素类：,抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦,单环酰胺类,：对,G,-,菌包括绿脓有强效，对,G,+,菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）,氧头孢烯类,：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢,头霉素类,有头孢美唑（,cefmetazole,）、头孢西丁（,cefoxitin,）和头孢替坦（,cefotetan,）等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似。,头孢米诺,为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，,但都对包括脆弱类杆菌在内的各种,厌氧菌,也具良好的抗菌活性；毒性低；,对,-,内酰胺酶非常稳定；,对,ESBLs,也较稳定,，对,AmpC,酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。大肠、克雷白,也可作为产,ESBLs,菌株感染的选用药。,头孢西丁与头孢美唑相似，但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度稍高。头孢替坦（,cefotetam,）和头孢拉宗（,ceftuperazone,）应用较少，前者的半衰期较长，每日给药仅需,2,次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢西丁。,表 头孢西丁与头孢美唑的比较,头孢西丁,头孢美唑,对需氧菌,+,+,对脆弱类杆菌,+,+,对其他厌氧菌,+,+,对,-,内酰胺酶,稳定,稳定,肌注,1g,22.5mg/l,90.1mg/l,静推,1g,124.8mg/l,354.5mg/l,入,CSF,+,氧头孢烯类,氧头孢烯类主要有,拉氧头孢,（,moxalactam, latamoxef,噻吗灵）和,氟氧头孢,（,flomoxef,，氟吗灵）。,均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对,G+,菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；,对,-,内酰胺酶稳定；,血药浓度高而持久，可透入脑脊液。,拉氧头孢,通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用,vitk,后，此反应可减少。,氟氧头孢,对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧头孢的,1.5,倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小，用于健康志愿者未发现血液学或生物化学的异常。,单环菌素类（单环,-,内酰胺类）,氨曲南（,Aztreonan, Azactam,）,抗菌谱狭窄,，仅对大多数需氧革兰,阴性,菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。,与其它抗生素比较，对,大多数肠杆菌科,细菌的作用与,第三代,头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于,亚胺培南,。,对,铜绿,假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种,-,内酰胺酶稳定。,适应于小孩,中毒性菌痢,，毒性小，能透过脑脊液,由于化学结构不同与其他,-,内酰胺类抗生素,无交叉过敏反应,。,-,内酰胺类使用注意事项,半衰期短，大多半衰期为,0.5,2,小时，需分次给药,溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸,+,体内蛋白 青霉噻唑蛋白,IgE,结合 过敏性休克）（,0.1%,肾上腺素,0.5,1.0m,肌注）,存在交叉过敏,-,内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素,-,内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸（,clavulanic acid,）、舒巴坦（,sulbactam,）和他（三）唑巴坦（,tazobactam,）。其中,他唑巴坦,的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。,舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。,对青霉素酶、头孢菌素酶、,ESBL,有作用，对,Ampc,酶无作用。,-,内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护,-,内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,目前临床应用者有阿莫西林,/,克拉维酸、替卡西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦、头孢哌酮,-,舒巴坦和哌拉西林,-,三唑巴坦。,适应证,本类药物适用于因产,内酰胺酶而对,内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产,内酰胺酶的耐药菌感染。,阿莫西林,/,克拉维酸适用于产,内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等。,重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。,氨苄西林,/,舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林,/,克拉维酸同。,头孢哌酮,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸和哌拉西林,/,三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产,内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。,二、注意事项,1.,应用阿莫西林,/,克拉维酸、替卡西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦和哌拉西林,/,三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。,2.,有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮,/,舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮,/,舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮,/,舒巴坦。,3.,应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发 生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。,4.,中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。,5.,本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林,/,三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。,常用药物诱酶能力大小,对,酶诱导力,青霉素类,头孢菌素类,碳青霉,烯 类,内酰胺,酶抑制 剂,替卡西林,哌拉西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢西丁,头孢三嗪,头孢他定,头孢哌酮,亚,胺,培,南,克拉维酸,舒巴坦,他唑巴坦,具有高度诱导性 轻 中 重,青霉素 阿莫西林 替卡西林,/,克拉维酸钾（缇可清）,哌拉西林,/,他唑巴坦钠（安迪泰、唯依旺） 美洛西林钠,/,舒巴坦钠（开林） 阿莫西林,/,氟氯西林钠（弗威） 磺苄西林钠（万普健）,头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒（罗冰）,头孢呋辛,(,达力新、信立信） 头孢孟多酯（琼力舒） 头孢替安（海替舒、锋替新）,头孢地嗪钠 头孢匹安（抗力欣） 头孢哌酮,/,舒巴坦（二叶仙、中诺克迪）头孢哌酮,/,他唑巴坦（新郎欧） 头孢他啶（罗抗） 头孢米诺（罗盛、立健诺）,头孢吡肟 （达力能、信力威）,头孢西丁（海西丁） 氨曲南,复习思考题,1.,掌握青霉素类各种药物的主要特点。,2.,比较第一，二，三，四代头孢菌素有何不,同？主要的特点。,3.-lactam antibiotics,和,-lactamase,inhibitors,联合应用的药理学基础是什么？,请举例说明。,谢谢,