冠心病(71p)课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病,分类：,慢性稳定性冠心病,由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛,急性冠脉综合征,由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症,急性冠脉综合征,Acute coronary syndrome,ACS,提 纲,ACS,的概念,STEMI,NSTEMI,UA,ACS,的治疗,1.,不稳定型心绞痛（,UA,）,2.,非,ST,段抬高的急性心肌梗死,(NSTEMI,）,3. ST,段抬高的急性心肌梗死（,STEMI,）,ACS,包括,ACS,的病理生理基础,稳定斑块,特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较多，炎症细胞较少,不稳定斑块,亦称,易损斑块,。,特点：脂质含量多，约占总体积的,40%,以上，纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性细胞较多，易于破裂,ACS,的病理生理基础,急性血栓形成,当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓,ACS,的病理生理基础,急性血栓形成,损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主,白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓至栓塞末梢小动脉，表现为不稳定心绞痛（,UA,）或非,ST,段抬高性心肌梗死（,NSTEMI,）,ACS,的病理生理基础,STEMI,STEMI,症状,心前区痛,（,2,）部位,疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处,有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区,然而位于左腋下或左胸下者很少,（,3,）时限,常持续达,30,分钟以上,STEMI,症状,心前区痛,（,4,）诱发因素,多以体力劳累为主,其次为情绪激动,登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走,甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作,暴露于寒冷环境、进冷饮,身体其他部位的疼痛,恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化,（,5,）硝酸甘油缓解不明显,STEMI,心电图检查,ST,段呈弓背向上抬高,病理性,Q,波,T,波倒置,注：极早期,T,波高尖,ST,弓背抬高,病理性,Q,波,ST,回落,T,波倒置,MI,的,ECG,改变过程,STEMI,心电图检查,STEMI,心肌酶检查,肌钙蛋白（,cTnT,、,cTnI,）,肌红蛋白（,Mb,）,肌酸激酶同工酶（,CKmb,）,STEMI,的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：,1,、缺血性胸痛的临床病史,2,、心电图的动态演变,3,、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,NSTEMI,临床表现（症状、体征）同,STEMI,心肌坏死标记物变化同,STEMI,心电图表现为动态变化的,ST,段下移改变（而非,ST,段弓背抬高）,NSTEMI,UA,UA,鉴别,与,STEMI,相同之处,心前区痛的部位,疼痛性质,诱发因素,体征,与,STEMI,不同之处,持续时间（短于,STEMI,，变异性心绞痛除外）,硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于,1,5,分钟内缓解,心肌坏死标记物正常（,cTnT,、,Ckmb,）,心电图与,NSTEMI,相似（无,ST,弓背抬高、无,Q,波）,ACS,的治疗,一般处理,1.,吸氧、持续心电、血压监测；,2.,建立静脉通路；,3.,绝对卧位休息；,4.,充分镇痛：硝酸甘油,5-10mg,片舌下含服，,可,35,分钟内追加,1,次；吗啡,510mg,皮下注,射或,2.55mg,静注，必要时重复；,5.,保持大便通畅；,6.,饮食少量多餐，清淡为主；,阿司匹林,用法和用量：,STEMI,只要无禁忌症，所有患者立即服用，首剂,150-300mg,；,3,天以后,50-150mg/d,长期维持。,用药前及用药期间监测,PC,及,WBC,药物治疗,抗血小板治疗,药物治疗,抗凝,低分子肝素,达肝素、依诺肝素、那屈肝素,q12h,X,5-7d,不需监测，出血发生率低，但与,ASP,合用仍应重视,药物治疗,硝酸酯类,最常用的还是硝酸甘油，可以每,5,分钟含服硝酸甘油片,在,ACS,发作最初,48,小时内应该静脉使用硝酸酯类药物，用以治疗持续缺血，心衰和高血压,在静脉应用硝酸酯类药物时，应注意监测血压情况逐步滴定用量，一般收缩压不应,30,分钟,2,、心电图：,ST,段相邻两导联抬高,0.1mv,；新出现左束支阻滞,3,、症状出现时间：最好,6,小时，次之,6,12,小时。,12,小时依情况定,4,、年龄,70,岁,溶栓治疗绝对禁忌症,活动性出血,怀疑夹层,A,瘤,最近有头部外伤或颅内肿瘤,出血性脑卒中史（原定小于半年）,50%,4小时内出现再灌注性心律失常,血清,CPK-MB,酶峰提前于14小时内出现,稳定型心绞痛,概 述,稳定型心绞痛（,SAP,）是,CHD,的一种类型，是由于冠状动脉固定,50-80%,的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛,稳定性心绞痛,定 义,心绞痛发作,1,3,月而无明显变化,稳定性心绞痛,部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射,性质：不适感,压榨、烧灼、紧缩、窒息等,持续时间：典型,35,分钟,，通常,30,分钟,诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等,缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油,3-5,分钟缓解,体征：,平时无特异体征，发作时心率增快，血压升高、出汗等,特 点,稳定性心绞痛,临床诊断,典型的心绞痛症状和下述一项,发作时,ECG,动态,改变,负荷试验阳性和心绞痛发作,冠脉造影,稳定心绞痛的心电图特点：,休息时心电图正常占,83,，可能见到的束枝传导阻滞，心律失常、非特异性,ST-T,改变等，无特异性,发作时心电图出现一过性,ST,段压低，常,0.1mv,，或出现,T,波改变（直立,-,倒置，倒置,-,直立）,有条件可行运动试验、,DCG,、,CA-CT,、,CAG,检查,SAP,心电图的基本改变,SAP,治疗,目标,:,药物治疗的目的是预防心肌梗塞或猝死，改善生活质量，减少症状发作,措施：,抗血小板，稳定斑块、控制危险因素,注意：,药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院,SAP,药物治疗,抗血小板治疗：阿司匹林,75-150mg qd,，如无禁忌证，应终生服用,注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞,调脂、稳定斑块：辛伐他汀,20-40mg qn,，原则上应长期服用,注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量,降低心肌耗氧量： （,受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用,注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量,SAP,药物治疗,预防和改善心室重构：,EUROPA,试验揭示,对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用,ACEI,能够降低一级终点（心血管病死亡,/,非致命性心梗,/,心脏停搏）的发生。卡托普利、依那普利等。如无禁忌，应长期使用,注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠,钙拮抗剂和硝酸酯类药物,当不能耐受,-,受体阻滞剂或,-,受体阻滞剂作为初始药物效果不满意时可使用,钙拮抗剂、长效硝酸酯,类药物作为减少症状的治疗药物,-,受体阻滞剂作为起始治疗效果不理想时，联合使用,长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类药物,钙拮抗剂和硝酸酯类药物,合并高血压的冠心病患者可应用,长效钙拮抗剂,作为初始治疗药物,当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合,-,受体阻滞剂治疗结果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物，使用硝酸酯类应避免耐药性产生,使用,短效硝酸甘油,缓解和预防心绞痛急性发作,陈旧性心肌梗死,概述,急性心肌梗死,6-8,周后即进入陈旧性心肌梗死阶段,陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电图及其他特殊检查中发现异常,也可能出现心绞痛,也可能出现心力衰竭（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁,MI,）,临床表现,症状,：,可无症状,可表现为稳定心绞痛症状,可表现为心力衰竭症状：活动后气短、喘憋、胸闷、夜间呼吸困难等,体征：,心音低钝，,S4,心衰时：心界大、肺罗音、下肢肿、胸腹水心率快、心杂音等,辅助检查,心电图：,永久性病理性,Q,波（有例外）,超声心动图：,心室壁节段性运动不良（有例外）；,心衰患者可出现：,心室腔扩大,LVEF,减低、,心室壁动度减低,瓣膜反流等,OMI,治疗,避免劳累、情绪激动、感染,定期检测心率、心律、血压、肝肾功,抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应,心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治,OMI,药物治疗,APS,受体阻滞剂,调脂药物,ACEI,硝酸酯类,小 结,冠心病,急性冠脉综合征,(ACS),ST,段抬高性急性心肌梗死,非,ST,段抬高性急性心肌梗死,不稳定心绞痛,慢性冠心病,稳定心绞痛,陈旧性心肌梗死,小 结,ACS,主要根据临床表现、心电图、心肌坏死标记物三项指标鉴别,STEMI,、,NSTEMI,、,UA,治疗包括,一般治疗,药物治疗：,抗,PC,抗凝,硝酸酯类,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI/ARB,他汀类,谢谢！,