甲型H1N1流感的诊治课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,甲型,H1N1,流感,的诊治,蚌埠医学院第一附属医院,呼吸科 陈余清,概 述,甲型H1N1,流感是甲型,H1N1,流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。该,病毒在猪群中引起的发病率较高，而死亡率则较低。,该,病毒可全年在猪群中传播,。人类很少感染该病毒。,2009,年,3,月底至,4,月中旬，墨西哥、美国等地接连暴发新型甲型,H1N1,流感疫情，墨西哥疑似病例达,3,000,余人，,多,人死,亡,，美国,等,多国,都有,疑似,和确症,病例,世卫组织称甲型,H1N1,流感堪比,SARS,！,全球拉响严防警报,！,全球疫情形势,全球甲型,H1N1,流感疫情最新数字,（截止,5,月,2,日,11,：,30,）,死亡病例,确诊病例,疑似病例,墨西哥,美,国,加拿大,新西兰,西班牙,英,国,德,国,法,国,奥地利,荷,兰,瑞,士,丹,麦,韩,国,澳大利亚,全球甲型,H1N1,流感疫情最新数字,（截止,5,月,2,日,11,：,30,）,死亡病例,确诊病例,疑似病例,哥斯达黎加 ,巴西 ,智利 ,意大利 ,洪都拉斯 ,哥伦比亚 ,巴拿马 ,捷克 ,以色列 ,芬兰 ,克罗地亚 ,罗马尼亚 ,印度 ,爱尔兰 ,立陶宛 ,香港 ,合计,17,606 3491,一、病原学,甲型,H1N1,流感病毒,的结构,正粘病毒科，流感病毒属，单股负链,RNA,病毒,典型病毒颗粒,电镜下球形、或细丝状，,直径为,80 nm120nm,囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素,HA,、神经氨酸酶,NA,和,M2,蛋白,病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为,10nm,病毒基因组约为,13.6kb,，由大小不等的,8,个独立片段组成,图,1-1 A,型流感病毒电镜下两种形态,引自,Lindar,M,Stannard,，,1995,神经氨酸酶(,NA),血凝素(,HA),RNA,M,2,蛋白,神经氨酸酶(,NA),功能,可催化裂解宿主细胞和病毒粒,HA,和,NA,上糖侧链末端的唾液酸残基，促进新形成的病毒粒子从感染细胞中分离与扩散,具有病毒的致病性，通过改变,HA,的碳水化合物部分，增强病毒株的毒性,;,可直接激活,TGF,-,，引起细胞凋亡，引起流感症状和气道炎症的发生,一、病原学,甲型,H1N1,流感病毒,理化特性,为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，,200mL/L,乙醚,4,过夜，病毒感染力被破坏,对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，,10 g/L,高锰酸钾、,1,mL,/L,升汞处理,3min,，,750,mL,/L,乙醇,5min,，,1,mL,/L,碘酊,5min,，,1,mL,/L,盐酸,3min,和,1mL/L,甲醛,30min,，均可灭活该病毒。,对热敏感，,56,条件下，,30min,可灭活；,对紫外线敏感，但用紫外线灭活能引起病毒的,多重复活。,甲型,H1N1,流感病毒的人类公共卫生意义,甲型,H1N1,流感病毒具有感染人的潜力并能使与猪接触的人员产生急性、致死性呼吸道疾病。,猪在,“,禽,-,猪,-,人,”,的种间传播链中，扮演着流感病毒中间宿主及多重宿主的作用,在人和动物流感的病原学、生态学及流行病学中占有举足轻重的地位，具有重要的公共卫生意义。,?,甲型,H1N1,流感病毒,感染,特征,该病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断,可以人传染人,患,者大多为青壮年,(,一,),传染源,主要为病猪和携带病毒的猪,感染甲型,H1N1,流感病毒的人,感染甲型,H1N1,流感病毒,的动物,(,二,),传播途径,主要为呼吸道传播,:,可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者,咳嗽或打喷嚏,等,物理接触,：,接触,感染的猪,或其,粪便,、,周围污染的环境,等传播，如微量病毒可留存在桌面、电话机或其它平面上，再通过,手指与眼、鼻、口的接触,来传播,(,三,),易感人群,普遍易感,目前报道患者以青壮年为主（多数,25,45,岁之间）,应注意老人和儿童,(,四,),高危人群,从事养猪业者,在发病前,1,周内去过养猪、销售及宰杀等场所者,接触甲型,H1N1,流感病毒感染材料的实验室工作人员,甲型,H1N1,流感常发生在冬春季节,三、临床表现,潜伏期一般,1,至,7,天左右，较流感、禽流感潜伏期长,普通流感 流感的潜伏期为,1-4,天，平均为,2,天,禽流感 人禽流感潜伏期一般为,1,3,天，通常在,7,天以内,三、临床表现,症状,早期症状与普通人流感相似,包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等,有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等,三、临床表现,症状,部分患者病情迅速进展，来势凶猛、突然高热、,T,超过,39,，甚至继发：,严重肺炎、呼吸衰竭,急性呼吸窘迫综合征,肺出血、胸腔积液,全血细胞减少,肾功能衰竭,败血症,休克,Reye,综合征,多器官损伤，导致死亡。,三、临床表现,体征,肺部体征常不明显,部分患者可闻及湿罗音或实变体征等,三、临床表现,实验室检查,外周血象：,白细胞总数一般不高或降低,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低,血清学诊断：,间接,ELISA,抗原捕捉,ELISA,荧光免疫法等,RT-PCR,：,该技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于该病毒基因的检测和分子流行病学调查等,三、临床表现,实验室检查,病毒分离：,从患者呼吸道标本中,(,咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织,),分离甲型,H1N1,流感病毒,确诊甲型,H1N1,流感病毒的唯一可靠的方法是进行病毒分离，并且至少进行部分基因测序,常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。,现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要,2-3,周时间,三、临床表现,胸部影像学,合并肺炎时肺内可见片状影像,严重病例片状影像范围广泛,四、诊断与鉴别诊断,主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等,临床上早发现、早诊断是治疗的关键,(,一,),甲型,H1N1,流感的诊断标准,1.,医学观察病例：,曾到过疫区，或与病猪及甲型,H1N1,流感患者有密切接触史,(,也可流行病学史不详,),1,周内出现流感临床表现，对其进行,7,天医学观察,(,根据病情可以居家或医院隔离,),。,2.,疑似病例：,曾到过疫区，或与病猪及甲型,H1N1,流感患者有密切接触史,(,也可流行病学史不详,),1,周内出现流感临床表现,呼吸道分泌物（咽试子、痰液等）、血清,H,亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性,3.,临床诊断病例：,被诊断为疑似病例,且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者,4.,确诊病例：,从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；,RT-PCR,对上述标本检测，有甲型,H1N1,流感病毒,RNA,存在，经过测序证实,发病初期和恢复期双份血清抗体滴度,4,倍升高，可确诊为甲型,H1N1,流感,甲型,H1N1,流感诊疗流程,.,排除或诊断（收住院）,注：,a.,对发热伴或不伴流感样症状的患者，如临床发现有相关流行病学接触史，必须及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施；,b.,对上述患者如未发现流行病学史，在正规治疗,4,8,72,小时后临床仍未见好转，应隔离观察治疗，并及时向有关部门报告，启动程序并采取相应措施。,*,询问流行病学接触史,规范抗生素经验治疗,奥司他韦,75mg bid,继续治疗,继续治疗,隔离观察,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（甲型,H1N1,流感病毒亚型特异性抗原、核酸）,与猪接触史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀）,在甲型,H1N1,流感疫区,一,周内到过疫区,实验室从事甲型,H1N1,流感病毒研究,48-72h,好转,如考虑细菌感染,病例,(,发热伴或不伴流感样症状）,如考虑病毒感染,无效,b,a,治疗后症状体征消失,3,天可出院。,(,二,),鉴别诊断,甲型,H1N1,流感应注意鉴别：,流感、禽流感、上感,肺炎,SARS,传染性单核细胞增多症,巨细胞病毒感染,军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎,五、治疗,（一）对症支持。,对疑似和确诊患者应进行,就地隔离,治疗，强调早期治疗,主要是综合对症支持治疗。注意休息、营养和多饮水，密切观察病情变化；发病初,48h,是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气,18,岁的确诊或可疑病患者，不能使用阿司匹林或含有阿司匹林的药物（如碱式水杨酸铋,-,Pepto,Bismol,），可能引发,Reye,综合症。,发热时推荐用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物。,（二）药物治疗,1,、,抗病毒治疗,：,应及早应用抗病毒药物，试用,奥司他韦,(,oseltamivir,，达菲,),治疗。在发病,48h,内进行治疗效果最佳。,48h,后治疗也有明显的好处，可以减少死亡率或缩短住院时间。,用法：达菲,75mg,，,Bid5d,儿童慎用。,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,甲型,H1N1,流感抗病毒药物治疗与预防的剂量参考（美国,CDC,推荐）,（二）药物治疗,2,、抗生素：,如出现细菌感染可使用抗生素,（三）中医辨证治疗,1.,毒袭肺卫,症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽,治法：清热解毒，宣肺透邪,参考方药：,炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草,常用中成药：,莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂,（三）中医辨证治疗,2.,毒犯肺胃,症状：,发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛,治法：清热解毒，化湿和中,参考方药：,葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴,常用中成药：,葛根芩连微丸、藿香正气制剂等,（三）中医辨证治疗,3.,毒壅气营,症状：,高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语,治法：清气凉营。,参考方药：,炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角,必要时可选用,安宫牛黄丸、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等,预 后,一般,预后,良好,，死亡率,1%,左右,合并严重并发症时预后差,，死亡率,6%,六、预防,(,一,),控制传染源,开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染甲型,H1N1,流感病毒，应按照,动物检疫法,有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离,(,二,),切断传播途经,对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋,收治病人的门诊和病房按禽流感、,SARS,标准做好隔离消毒,标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理,(,三,),保护健康人群,养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养,;,避免接触流感样症状或肺炎等呼吸道病人；,注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；,避免接触生猪或前往有猪的场所；,避免前往人群拥挤场所；,咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；,在境外出现流感样症状，应立即就医,(,就医时应戴口罩,),，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。,(,四,),加强院感控制措施,对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；,医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；,发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；,对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风,Thank you!,