急性肾衰竭与腹膜透析kunm

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/29 Sunday,#,腹膜透析在急性肾衰竭中的应用,姜宗培教授,中山大学附属第六医院,2017-7-30,AKI,的流行病学,急性,肾损伤,（,AKI,）,是,临床常见的肾脏急、危、重症，其发病率呈明显上升趋势并且病死率居高不下。,2013,年一项全球,358,万住院患者的研究显示，,AKI,发病率为,23.2%,，死亡率为,23%,。,在存活的,AKI,患者中，约,40%,遗留慢性肾损害、,10%20%,需持续性透析。,Chin,J Blood Purif,2017(16):8-10.,透析方式,Pediatr,Nephrol,2000(15):11-13.,年份,CRRT,PD,HD,1995,18,45,38,1999,36,31,33,2003,53,20,25,常见,的透析模式使用,百分比（,%,）,CRRT,：持续肾脏替代治疗，,PD,：腹膜透析治疗，,HD,：间断血液透析治疗,透析方式,2017,年一项关于,7604,名,AKI,患者的调查研究显示，,896,名（,11.78%,）患者有行肾脏替代治疗指征，但是只有,531,名（,59.26%,）患者接受肾脏替代治疗。,CRRT,：,286,人（,53.9%,）,CRRT+IHD,：,33,人（,6.2%,）,CRRT+PD,：,4,人（,0.8%,）,IHD,：,202,人（,38.0%,）,PD,：,6,人（,1.1%,）,BMC Nephrology,2017(18):152.,腹膜透析,PD,是抢救,儿童,ARF,的,首选,方法，也是成人治疗,ARF,的常用方法。,PD,在,ARF,的运用主要在发展中国家、婴幼儿急性肾衰竭、有先天性心脏病并行手术治疗的婴儿、心肾综合征、血流动力学不稳定、缺少血管通路、有出血,倾向、急性胰腺炎、顽固性心衰的,患者,。,PD,在婴幼儿运用的优势,经,体重纠正后的腹膜面积是成人的2倍；,操作,简便、费用低；,不,需全身抗凝，无需预冲血液制品，相对安全；,透析,效率高；,对,机体内环境影响较小，没有血液动力学的急剧变化和体液容量起伏波动；,限制,少、营养状况好，不用担心蛋白质丢失问题。,中国当代儿科杂志，,2011,（,13,）：,161-162.,腹膜透析的优缺点,优点,缺点,操作简单,需要腹膜功能良好,设备便宜,严重急性肺水肿、致命性高血钾效果不佳,避免血管内操作,可能导致腹膜炎,血液丢失最小化,超滤效果不能准确预测,排斥反应小,可能导致蛋白丢失,适合所有类型的,AKI,可能导致血糖及血钠升高,肾,功能恢复迅速,可能损害呼吸系统机能,Blood purif,2017(43):173-178.,腹膜透析模式,Acute IPD,（,intermittent PD,）,：使用受资源、成本限制，为防止腹膜炎和其他导管相关并发症的出现，导管需,3-5,天更换；毒素清除较差。,CPD,（,continuous PD,）,：可以控制氮质血症，达到较好的超滤，但是透析液流速低，在严重高代谢患者会产生氮质失衡。,KT/V=1.80,。,TPD,（,tidal PD,）,：对小分子、中分子物质的清除均比,CPD,好。,KT/V=2.43,。,HVPD,（,high-volume PD,）,：与,HD,相比，透析液流速适宜，防止体内合成代谢紊乱。,CFPD,（,continuous flow PD,）,：对毒素的清除效率是常规,PD,的,3-5,倍，对水分的超滤是常规,PD,的,9,倍，但技术复杂，且成本高。,Pediatr nephrol,2017(32):1145-1156.,腹膜透析清除尿素的机制,Pediatr nephrol,2017(32):1145-1156.,APD vs.CAPD,一项,282,名,PD,患者的回顾性研究显示，,APD,比,CAPD,有更高的技术存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎发生率（，,P0.001,）。,P=0.005,P=0.039,图,2.,患者,存活率的生存曲线,图,1.,技术存活率,的生存曲线,Peritoneal dialysis international,2011(3):301-307.,CRRT,CRRT,是,AKI,治疗中的有效方法，目前其使用率呈逐渐上升。,优点,：,血流动力学较,IHD,稳定,；,改善各器官功能；,促进肾脏功能的恢复；,有效清除毒素，提高免疫功能；,有效维持液体平衡；,减少血管活性药物的使用。,CRRT,一项关于,153,名心脏手术后出现,ARF,的患者研究显示，,CRRT,治疗,后患者病情较前明显改善，,MODS,评分、,APACHEII,评分明显下降。,分组,MODS,评分,APACHEII,评分,A,B,A,B,CRRT,前,6.72.3,13.13.7,16.94.8,26.79.9,CRRT24h,后,3.91.7,*,12.84.1,9.83.1,*,25.010.8,注：,MODS,，多器官功能障碍；,APACHE,，急性生理和慢性健康评估；,A,组，存活患者；,B,组，死亡患者；,，,A,组与,B,组的比较，,P0.05,；*，同组患者,CRRT,前后比较，,P0.05,。,Oncotarget,2017(6):10628-10636.,CRRT,缺点：,操作技术难度高；,成本花费,大,。,因此，在经济落后地区，,CRRT,的使用受到限制。,成人,PD,与,HD,的对比,一项,407,名,AKI,患者的随机对照研究中，,EHD,的患者有,283,人，,HVPD,的,124,人，研究对比,EHD,与,HVPD,在毒素清除、容量控制、肾脏存活率的差异。,Int,Urol Nephrol,2013(45):869-878.,两,组患者在,BUN,、,Cr,、,KT/V,的,对比,结论：,EHD,（每次,6-8,小时，每周,6,次）在,BUN,、,Cr,的,清除较,HVPD,（持续,24,小时透析）快,，,EHD,组患者的,KT/V,更,高,。,Int,Urol Nephrol,2013(45):869-878.,两,组患者在治疗效果的,对比,I,nt,Urol Nephrol,2013(45):869-878.,EHD,（,n=82,）,HVPD,（,n=61,）,P,值,死亡率（,%,）,63.4,63.9,0.94,肾功能恢复（,%,）,26.9,29.6,0.11,AKI,缓解时间（天）,11,（,5.7-20,）,9,（,5.7-19,）,0.58,需长期透析（,%,）,9.7,6.5,0.23,透析相关感染（,%,）,19.5,16.3,0.21,EHD,daily extended hemodialysis;HVPD,high volume peritoneal dialysis.,成人,PD,与,HD,的生存曲线分析,结论：,EHD,与,HVPD,治疗,50,天后，两组患者的存活率没有明显差异。,Int,Urol Nephrol,2013(45):869-878.,儿童,PD,与,HD,对比,一项针对136名患有AKI的儿童（1个月16岁）的回顾性研究，对比,PD,与,HD,在肾脏恢复情况、存活率、并发症等方面的差异。,结果显示，给予PD(24h)治疗的患者与,HD,（每天,3h,）患者在透析相关并发症、肾脏恢复率、,1,个月及,3,个月,eGFR,水平方面没有显著差异。,Pediatr Nephrol,2016(31):1681-1689.,儿童,PD,与,HD,的生存曲线分析,结论：急性肾损伤的儿童中，,PD,与,HD,治疗在,30,天患者的存活率方面有明显差异，,PD,的存活率较,HD,高。,p=0.019,Pediatr Nephrol,2016(31):1681-1689.,总结,PD,在,AKI,的运用呈逐渐减少的趋势。,与,HD,相比，,PD,对,AKI,的治疗有自己的优势，尤其在儿童的优势比较突出。,常规,PD,在水分、毒素清除的效率方面较,HD,弱，但,APD,可以更好的提高水分、毒素的清除效率，且,APD,比,CAPD,有更高的技术存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎,发生率。,谢谢！,