抗凝治疗与出血风险

Cliquez et modifiez le titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,抗凝,治疗与出血风险,哈尔滨医科大学附属四院,李学奇,ACS,抗凝治疗,30,年变化：死亡下降，出血增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death/MI,1988,ASA,1992,ASA+,Heparin,1998,ASA+,Heparin+,Anti-GPIIB/IIIA,2003,ASA+,LMWH+,Clopidogrel,+,Intervention,With permission from Christopher Cannon,1988,出血,ESC,指南中出血分级标准,TIMI,出血分级标准,大出血,颅内出血或,临床可见出血,(,包括影像学,),，伴血红蛋白浓度下降,5g/dL,小出血,临床可见出血,(,包括影像学,),，伴血红蛋白浓度下降,3-5g/dL,轻微出血,临床可见出血,(,包括影像学,),，伴血红蛋白浓度下降,3g/dL,GUSTO,出血分级标准,ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS,严重或威胁,生命的出血,颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血,中度出血,需要输血，但不导致血流动力学受损的出血,轻微出血,不符合严重和中度出血标准的出血,ACS,人群,中出血与死亡率的关系,ACS,患者大出血与院内死亡率增加相关,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS,患者参加,GRACE,注册研究,*After adjustment for comorbidities,clinical presentation,and hospital therapies,*p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*,0,所有,ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率,(%),院内大出血,Yes,No,ACS,患者出血与,30,天的存活率下降相关,Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS,患者来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON A&B,研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories,0.20 for no bleeding vs.mild bleeding,0.0001 for mild vs.moderate bleeding,and 0.001 for moderate vs.severe bleeding.,Adjusted HR(95%CI),%Death,2.9%1.0,3.5%1.6(1.3-1.9),5.9%2.7(2.3-3.4),25.7%10.6(8.3-13.6),GUSTO,出血,无,轻度,中度,重度,0,5,10,15,20,25,30,0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,存活天数,累积存活率,(%),合并出血患者群的,30,天死亡事件,Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006,风险,5,倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计,事件发生率,(%),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,天,风险患者例数,未出血,出血,OASIS,、,OASIS-2,及,CURE,注册研究,(n=34 146),UA/NSTEMI,患者输血与,30,天死亡率相关,Rao et al.JAMA 2004;292:1555-62,N=24,112 ACS,患者 来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON,研究,*Adjusted for baseline characteristics,bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,HR=3.94*;95%CI:3.26 to 4.75,30,天死亡率,输血,未输血,累积死亡率,(%),Log-rank,p0.001,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,5,10,15,20,25,30,天,8.00%,3.08%,ACS,介入治疗患者出血与,30,天死亡率相关,Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,PCI GUSTO,出血,未,PCI GUSTO,出血,死亡风险,(Hazard Ratio),无,1.0,轻度,1.3,重度,16.5,0,5,20,10,15,无,1.0,轻度,2.1,中度,2.5,重度,10.9,中度,3.7,N=26,452 ACS,患者来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON A&B,研究,ACS,患者出血与,6,个月死亡率相关,Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS,患者来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON A&B,研究,未调整死亡率,调整的,HR(95%CI),无出血,5.2%(983/18,886),1.0,轻度出血,6.3%(273/4358),1.4,(1.2-1.6),中度出血,9.9%(253/2566),2.1,(1.8-2.4),重度出血,35.1%(107/305),7.5,(6.1-9.3),Hazard Ratio,GUSTO,出血,-5,1,5,15,10,出血事件显著增加患者住院时间及花费,住院天数,费用,(,美元,),p0.01,p0.01,无出血,轻度出血,中度出血,大出血,无出血,轻度出血,中度出血,大出血,Rao SV,et al.Am Heart J.2008 Feb;155(2):369-74,增加住院天数,增加医疗花费,院内死亡率增加,30,天内死亡率增加,6,个月内死亡率增加,住院时间与费用增加,ACS,患者出血与死亡率增加显著相关,院内死亡率,(%),Aspirin*,THN*,(,噻吩并吡啶类药物,),LMWH,UFH,*,GPIIb/IIIa,停止抗凝治疗可导致死亡率明显增加,Frederick A.Spencer,et al.Circulation 2007;116:2793-2801,*p,0.001,*,*p,0.05,病例：,AMI,伴消化道出血,病例：,AMI,伴消化道出血,病例：,AMI,伴消化道出血,病例：,AMI,伴消化道出血,病例：,AMI,伴消化道出血，停用抗凝药,病例：,AMI,伴消化道出血，停用抗凝药,出血引起,ACS,死亡率增加的机制,导致血流动力学障碍,激发交感神经兴奋状态,输血诱发的微循环失调、,NO,耗竭、免疫作用,引起炎症反应,被迫停用抗血小板和抗凝药物,死亡率,=ACS,死亡率,+,出血死亡率,+,停药死亡率,ACS,治疗的新概念,出血导致死亡、心梗和脑梗风险增加,ACS,急性期出血率与死亡率同样高危,预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡、心梗和脑梗风险,出血风险分层是治疗决策的内容之一,“,不仅仅关注疗效和缺血并发症,同时还要注意到出血引发的相关风险,”,出血的易患因素,患者年龄（岁）,75,输血率,抗凝和抗血小板治疗：年龄与输血的关系,CRUSADE,注册研究,(n=2074),(n=2063),(n=714),(n=5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,血小板糖蛋白(,GP),IIb/IIIa,拮抗剂,治疗,:,大出血,(%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),Alexander JAMA 2004;294:3108,抗凝药物剂量与大出血的关系,SYNERGY,研究表明从一种抗凝药转换为另一种,TIMI,大出血风险增加,2,倍,The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA 2004;292:45-54,Mahaffey et al.Am Heart J 2005;149:581-90,UFH,依诺肝素,0,全部,n=9978,未转换抗凝药,n=9180,转换抗凝药,n=798,5,10,15,20,患者比例,(%),TIMI,大出血,针对,10,027,例具有高风险心肌缺血并发症的,UA/NSTEMI,患者,给予早期侵入治疗的随机开放研究,*,各类肾功能组间比较,p,0.0001,J J Santopinto,et al.Heart 2003;89:1003-1008,ACS,伴肾功不全患者的出血及死亡率显著增加,*,*,GRACE,(n=11774),患者比例,(%),死亡,大出血,肌酐清除率,(ml/min),大出血,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS-5,研究：,肌酐清除率与,9,天大出血发生率之间的关系,ACS,患者出血危险因素多变量模型分析,变量,校正比值比,P,值,年龄（每递增,10,岁）,1.28,0.0001,女性,1.43,0.0001,肾功能不全史,1.48,0.0004,出血史,2.83,0.0001,GP IIb/IIIa,拮抗剂,1.93,0.0001,PCI,1.63,0.0001,Moscucci M,et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,ACS,出血的处理,出血事件预防和治疗,去除危险因素或诱发因素,停药或减量,确定的减少出血的药物（,GI,出血史应用,PPI,）,特异性拮抗药物,华法林 维生素,K,（,INR,）,肝素,100u,鱼精蛋白,1mg,低分子肝素 鱼精蛋白,低分子肝素,的,中和治疗,鱼精蛋白只中和低分子肝素,60,的抗因子,Xa,活性,ACCP7,低分子肝素应用,8,小时出血继续,100,抗因子,Xa,单位,=0.5mg,鱼精蛋白,对于小出血，应在不中断积极治疗前提下加以控制（,I-C,）,对于大出血，必须中断或中和抗凝和抗血小板治疗，除非通过特殊介入治疗能完全控制出血（,I-C,）,由于输血对预后有不良影响，应个体化采用处理对策，禁止给予血流动力学稳定，红细胞压积,25%,，或血红蛋白,8g/L,的患者输血（,I-C,）,ACS,治疗指南对出血风险的评估,Jean-Pierre Bassand,et al.Eur Heart J(2007)28,15981660,出血风险增加的相关因素（,I-B,）,大剂量或过量的抗栓治疗,抗栓治疗疗程过长,多个抗栓药物联用,切换不同的抗栓药物,高龄，肾功能减退，低体重，女性,低基线血红蛋白,介入性治疗,对高出血风险的患者,，,采用已知的可降低出血风险的药物,、联合用药和非药物方法（如介入治疗）,（,I-B,）,Jean-Pierre Bassand,et al.Eur Heart J(2007)28,15981660,ACS,治疗指南对出血风险的评估,止血药物分类,促进凝血活性的止血药,维生素,K,、醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白,抗纤溶药,氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳