血流动力学监控课件

,*,第九章 血流动力学监控,湘潭市第一人民医院麻醉科 周正阳,血流动力学监测(,hemodynamic monitoring),是麻醉医师实施临床工作的一项重要内容。,临床麻醉、麻醉恢复室、,ICU,，,血流动力学监测贯穿麻醉科临床工作的始终。,血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。,血流动力学调控,-,一门深奥的学问。,一、动脉压监测,（一）测定方法,无创（间接）测压,有创（直接）测压,第一节 血流动力学的临床监测,1,、无创伤性测量法,根据袖套充气方式的不同，分为两大类：,（,1,）手动测压法；,摆动显示法,听诊法,触诊法,（,2,）自动测压法。,手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。,优点：,1）所用的设备简单；,2）费用低；,3）便于携带。,适用范围：,一般手术病人的监测。,缺点：,费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。,袖套,听诊间歇,肥胖,校对,手动测压法导致误差的因素有,自动测压法,是,当今临床麻醉和,ICU,中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。,自动测压法分为：,1,.自动间断测压法,2,.自动连续测压法,自动无创伤性测压法（,automated noninvasive bloodpressure,ANIBP,或,NIBP）。,特点：,是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。,无创伤性，重复性好；,操作简单，易于掌握；,适用范围广泛；,自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；,能够自动检出袖套的大小，确定充气量；,自动报警。,NIBP,的优点：,特点：,是,一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。,优点：,对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。,缺点：,操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,2,、有创伤性动脉压监测法,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；,体外循环心内直视手术；,需行低温和控制性降压的手术；,严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；,需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；,需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；,呼吸心跳停止后复苏的病人。,适应证,桡动脉,肱动脉,尺动脉,足背动脉,股动脉,测压途径有：,动脉穿刺插管术,最主要的并发症,血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。,出血；,动脉瘤；,感染；,动静脉瘘等。,（二）临床意义,动,脉压即血压是最基本的心血管监测项目。,反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。,动脉压随动脉干的不同有差异,外,周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反,指导容量治疗,二、中心静脉压监测,是指上、下腔静脉与心房交界处的压力，反映右心室前负荷，不能反映左心功能。,临床常用穿刺路径：,右颈内静脉；锁骨下静脉；股静脉,严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。,各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。,需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。,需接受大量、快速输血补液的病人,。,为经静脉安装起搏器提供途径,1,、适应证,感染：感染率约为2%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。,出血和血肿：应作局部压迫。,其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程,2,、并发症与防治,CVP,的正常值为5,l2cmH2O。,如果,CVP 25cmH2O，,提示右心房充盈欠佳或血容量不足。,CVP15,20,cmH2O，,提示右心功能不良或血容量超负荷。,CVP,结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和,ICU,中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。,3,、临床意义,三、肺动脉压和肺动脉楔压监测,1.,由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（,pulmonary arterial pressure,PAP)。,2.,当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（,pulmonary arterialwedge pressure,PAWP,）,（一）概念,4.PAWP,和,PAP,是反映左心前负荷与右心后负荷的指标,5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行,PAP,和,PAWP,监测是很有必要的。,6.正常值：,（,PASP）15,20,mmHg,（,PADP）6,12,mmHg,（,PAMP）9,17,mmHg,（,PAWP）5,12,mmHg。,1,ARDS,患者的诊治；,2 低血容量性休克患者的扩容监测；,3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；,4 急性心肌梗死；,5 区别心源性和非心源性肺水肿。,（二）适应证,1、心律失常；,2、气囊破裂；,3、肺动脉破裂和出血；,4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,（三）并发症与防治,心排出量,（,cardiac output,CO）：,是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。,影响因素：,心率、心肌收缩力、前后负荷等。,四、心排出量监测,1、温度稀释法（即热稀释法）；,2、心阻抗血流图；,3、食管、气管多普勒技术等。,4,、经脉搏心输出量监测（,PICO,）。,（一）测量,CO,的方法,1.,监测心泵功能。,2.,指导补液、输血和心血管药物治疗有意义。,3.,通过,CO,计算其他血流动力学参数。,4.,判断组织氧供需平衡。,（二）临床意义,第二节 血流动力学的调控,监测的目的,准确评估,明确诊断,指导治疗,维护正常,血容量,血管弹性,心排量,周围血管阻力,血液粘度,影响动脉压主要因素,动脉压,前负荷,后负荷,心肌收缩力,血流动力学变化的主要影响因素：,1.,判定：,CVP,、,PAWP,2.,前负荷过低：,临床表现：口渴，少尿；,BP,、,CVP,、,PAWP,低。,处理：补液、调整体位等。,3.,前负荷过高：,临床表现：组织水肿、肺水肿,处 理：体位；利尿；扩血管（,硝酸甘油最常用,）,一、前负荷的调节,前负荷：,指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，心室舒张末期的容积或压力就是心室肌的前负荷。与静脉回流量有关,二、后负荷的调节,心肌的后负荷：,指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷。主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷,1,、血管扩张药：,硝普钠：最常用,，扩小动脉较扩静脉强,硝苯地平：钙拮抗剂，扩张小动脉,酚妥拉明：主要用于嗜铬细胞瘤,前列腺素,E1,：相对选择性肺血管扩张剂,吸入,NO,：扩张通气区域肺血管,注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血,2,、血管收缩药：,当存在严重的低血压而是用一般的正性肌力药无效时，可考虑用去甲肾上腺素，一般,2-16ug/min,治疗感染中毒性休克时，去甲肾上腺素是一线血管活性药物，常用剂量为：,0.03-1.52-16ug/,（,kg,。,min,）,（一）正性肌力药：,洋地黄类、拟交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂,洋地黄类使用时首选毛花苷,C,静脉注射,(,西地兰,0.2-0.4mg),肾上腺素（,0.03-0.1g/kgmin,）,多巴酚丁胺,多巴胺（,1-2,、,2-5g/kgmin,）,米力农：,0.375-0.75g/,（,kgmin,）,（二）负性肌力药：,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,三、心肌收缩力的调节,谢 谢！,