导管相关血流感染课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dr.HU Bijie,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dr.HU Bijie,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dr.HU Bijie,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导管相关血流感染,近年来医院内感染发病率逐年升高，普通病房患者约有 5%15%发生院内感染,而 ICU患者的院内感染率高达 25%33%,.,每年我国住院患者约5000 万人次,其中发生院内感染的患者约 500万人次,由此导致相应的医疗支出每年近 100 亿元人民币,1,。,前 言,柳振华,宋来春.临床细菌学检验在医院感染检测中的应用综述J.中外医学研究,2010,8(17);23-24,CRBSI,是,ICU,院感常见类型,n=13,592,Richards MJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-515,重症医学科医院内感染病原学现状调查及耐药性分析,2015,年河北医科大学硕士论文,沧州市人民医院,ICU,院感分布,2013.1-2014.12,导管相关血流感染的,定义,导管相关血流感染（,Catheter Related Blood Stream Infection,简称,CRBSI,）,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种：（,1,）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（,2,）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起,CRBSI,；（,3,）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,9,常见类型的诊断,导管病菌定植,插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌,15,个或定量培养病菌浓度,100,常见类型的诊断,局部感染,插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物,常见类型的诊断,导管相关性血流感染,导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；,血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是,CR-BSI,的间接证据.,保留导管者结果解释,拔除导管者结果解释,有效的干预措施可以使,CR-BSI,明显减少,导管相关,BSI,干预流行病学,/,操作改进,39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC,Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 10,6,Garcia R,et.al.Abstract,APIC-Used with Permission,美国医院,拯救十万生命,运动,始于,2004,年,12,月,14,日,目的是改善操作规程，在,2006,年,6,月前避免,100,000,住院病人不必要的死亡,发起创议的医院超过,2000,所,预防三种主要的医院感染,SSI,外科感染,VAP,呼吸机相关性肺炎,CR-BSI,导管相关性血流感染,预防CR-BSI：,bundle,留置导管术时采用最大无菌屏障,Maximal sterile barriers,洗必泰皮肤消毒,Chlorhexidine skin antisepsis,尽量使用锁骨下静脉部位穿刺,Site choice,严格执行手卫生规则,Hand Hygiene,每天评估是否需要继续留置导管,Assessment,抗菌导管,Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter,插管后的护理,Post-insertion care,2011,年美国,CRBSI,防控要点,1.,对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；,2.,在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；,3.,用含氯己定（洗必泰）浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒；,4.,避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；,5.,当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。,19,1.,教育、培训与人员配备,1.,明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（,A,）,2.,对进行导管,插入和维护,的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（,A,）,3.,只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（,A,）,4.,确保,ICU,适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与,ICU,中插管相关血液感染（,CRBSI,）相关。（,B,）,21,2.导管插管部位选择,中心静脉导管（,CVC,）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）,2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（B）,4,.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（A）,5,.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。（A）,6,.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（B）,7,.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（B）,8,.当无必要时，应及时拔除导管。（A）,9,.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（B）,锁骨下静脉穿刺,作为置管常用部位,尽量使用锁骨下静脉,25,3.手卫生和无菌操作,无菌操作前准备,手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣,28,4.最大无菌屏障措施,穿刺操作时采用最大无菌屏障,建立无菌屏障,31,5.插管部位皮肤准备,1.,在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（,70%,酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（,B,）,2.,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用,含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒,。,若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或,70%,酒精。（,A,）,3.,根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（,B,）,局部消毒,用,2%,洗必泰,33,6.插管部位敷料应用,1.,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（,A,）,2.,当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（,A,）,3.,不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（,B,）,4.,对于短期,CVC,置管部位，每,2,天更换纱布敷料。（,B,）,5.,对于使用透明敷料的短期,CVC,置管，至少应每,7,天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（,B,）,6.,保证插管部位护理与插管材料相匹配。（,B,）,7.,所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（,B,）,8.,对于,2,个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（,CLABSI,）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（,B,）,9.,更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（,B,）,覆盖透气透明无菌贴膜,7.患者清洁,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）,减少交叉感染,降低CRBSI的发生率,减少抗生素的使用,使用2%氯己定（,洗必泰,）每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,37,8.导管固定装置,使用免缝合装置固定装置降低感染率。（,类）,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,9.抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（A）,40,10.全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或,CRBSI,而常规全身预防性应用抗菌药物。（,B,）,41,11.抗生素/消毒剂软膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽,/,短杆菌肽,/,多粘菌素,B,软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（,B,）,42,12.抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次,CRBSI,史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（,）,43,13.抗凝剂,对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（,）,44,14.,更换CVC、PICC及血透导管,不要常规更换,CVC,、,PICC,、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（,B,）,不要仅因发热而拔除,CVC,或,PICC,。应根据临床表现综合评估。（,）,对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（,B,）,对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（,B,）,当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（,B,）,在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（,）,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,2011,年美国,CDC,指南,CRBSI,预防中，加入维护的,Bundle,Insertion bundles,导管插入核查表,手卫生,穿刺点，避免股静脉,最大屏障保护,洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle,擦拭接口（洗必泰,-,酒精或酒精，,15,秒）,使用抗菌导管,含洗必泰的贴膜,抗菌剂封管,洗必泰洗澡（,ICU,）,导管相关血流感染,CR-BSI,一种常见的医院感染,一种严重危害患者安全的医院感染,一种引起医疗费用增加的医院感染,一种完全可以预防的医院感染,Thank you!,