(精品)骨科手术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨伤科手术学,何洪阳,教授,导言,一，概述,（一）定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病的手术治疗。,（二）内容,17,章 骨伤科手术学基础,814,章 四肢各部位及脊柱手术,1519,章 特殊手术,（三），特点,1,，实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。,2,，规律性强。局解及入路。,3,，发展快。内固定器械。,二，骨伤科手术的历代发展,（一）,内经,记载截趾术和切开排脓术。（二）麻沸散的问世。（三）隋代用线缝连碎骨骨折内固定术。（四）,世医得效方,载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。（五）明, ,外科集验方,载用“絻”“绢带,”,作止血早期的止血带。（六）清,江孝卿,江氏伤科方书,载“填骨术”骨移植的雏形。,三，正确认识手术疗法,（一）重要性：但非唯一手法。,(,二,),损伤性：严格掌握手术指征“能中不西，先中后西，中西结合。”（三）风险性：麻醉；术中；术后。（四）集体性。,四，学习要求,（一）掌握三基,（二）逐步积累,（三）多看，多练，多实践,附参考书,局部解剖学,实用手术学,（矫形外科分册）沈雁编，辽宁版,实用解剖图谱,（四肢分册）中国医科大学上海科技版,骨科科学,王桂生编人卫版,骨伤科手术的基本知识 骨伤科手术器械,一，种类,（一）一般器械：刀 剪 钳 镊,（二）特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。,二，常用骨科手术器械,名称 用途 用法,胫骨牵开器 暴露术野,脊柱自动牵开器 暴露术野,椎板拉钩 暴露术野,骨膜剥离器 剥离骨膜，暴露骨膜,持骨器 提起骨折端,刮匙 刮除窦道肉芽，瘢痕,骨钻和钻头 钻骨孔,骨锤 切骨或打钉,骨凿和骨刀 切骨,骨剪 剪骨,咬骨钳,椎板咬骨钳,骨锉,克氏钳,隔肌板,骨锯（钢丝锯）,板锯,弓锯,发现问题，解决问题，不断改进,骨伤科手术的基本知识 骨伤科手术器械,三 ，骨科特殊器械,（一） 髓内针打拔器：用于长骨干髓内针固定术,（二） 三翼钉打拔器：用于股骨颈骨折三翼钉内固定,（三） 其他内固定器械：带锁髓内钉等,四 常用骨科手术包,（一,),内固定器械包,1,钢板,2,髓内针,3,三翼钉,（二） 脊柱器械包,（三） 病灶清除术包,（四）截肢术包,（五） 人工关节术包,止血带与驱血带的应用,一,.,目的：减少术中出血，缩短手术时间,二,.,原理：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血,三,.,用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术,四,.,禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者,五,.,用法：先驱血，然后使用止血带,（一） 驱血带,1.,规格：宽,5,8cm,，长,3,5cm,的橡皮带,2.,用法：抬高患肢,3,5,度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止,（二） 止血带,1.,种类： 橡皮止血带：价廉，但不便调，易致压伤,气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便,2.,绑扎部位：上臂：上,1/3,大腿：上,2/3,3.,充气压力：成人：上肢,250,300mmHg,下肢,350,400mmHg,儿童：,200mmHg,4.,绑扎时间：每次,1.5h,累计,4h,橡皮止血带每次,1h,术前准备（以选择性手术为例）,一,.,术前讨论,手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施,二,.,术前药敏：普鲁卡因，青霉素,三,.,术前备皮 清洁消毒：术前,3,天，剃毛，清洗修剪指甲,方法,灭菌消毒：消毒，包扎术区,备皮范围：,脊椎 颈,:,头顶到肩胛下肩,;,两侧直腋中线,胸,:,乳头到髂嵴,腰,:,腋窝到骶尾,四肢 上肢,:,肩臂,:,乳突,.,甲状软骨到肋弓,肘均过中线,肘,:,肩峰到腕,前臂,:,上臂中部到手,手部,:,肘到手指,下肢 髋,:,肋弓到膝,过中线,大腿,:,髋到小腿中部,小腿,:,腹股沟到踝,术前准备,四，术前备血,:,估计失血量,确定备血量,宜多备以免急用,.,股,骨备,1,个血,肩髋脊柱备,2,个血,五， 术前用药,六， 术前牵引,七 ，术前挑选手术器械,八， 签署输血,麻醉,手术同意书,(,术名,术中及术后可能出现 的问题,),九，术前医嘱,:,手术日期,名称,麻醉方法,术前用药,合血,备皮,术晨禁食禁饮,无菌操作,一，消毒,(,皮肤灭菌,),(1),区域,:,切口周围,15cm,的区域（普外）同备皮区域（骨科）,（）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，酒精,（）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒,（）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端,二，铺巾,（）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。,（,2,）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单）,（,3),常见部位,三，保护切口,（,1,）术肢套无菌棉织套或缝皮帕,（,2,）切口部位贴无菌透明膜,四，手术人员无菌操作规划,术后处理,一,.,全身,（一） 观察生命体征至平稳（床旁监护仪）,（二） 继续输液维持血容量,（三）常规应用止痛剂,（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸,（五）麻醉反应,二,.,局部,（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）,（二,),观察患肢血循环及感觉运动功能,（三）及时拔出引流条,（四）防止固定物压迫,（五）抬高患肢,三,.,术后医嘱,（一）观察生命体征至平衡：测,BP,P,R,（二）度冷丁,50mg,肌注，必要时,（三）液体及抗菌素,（四）恢复进食时间,1.,开放性骨折的分类（,Gustilo,）三型分类法,1,型,2,型,3,型,A,B,C,创口大小,1cm,以内,1cm,以内,污染程度,轻度,中度,严重污染,软组织损伤,轻度,中度,广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经,骨折部可被覆盖,骨折部需植皮覆盖,损伤动脉需缝接,皮肤压挫伤,无,轻度中度,骨折类型,横型,短斜型,粉碎骨折,严重粉碎骨折,2.,开放性骨折的三度分类法,1,度：创口,15cm,软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤,清创术,一,.,损伤部位,1.,上肢,:,手部及前臂较多见，上臂，肩部次之,2.,下肢：足部及小腿多见，大腿次之,二,.,损伤类型,1.,碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重,2.,穿破伤：断端多回缩，有潜在危险,3.,撕脱伤：组织缺损，挛缩,4.,切剖伤：伤口整齐，污染轻,三,.,术前检查,1.,生命体征是否平稳,2.,有无合并脏器损伤,3.,有无多发性损伤,4.,患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红,5.,患肢远端感觉,清创术,四,.,手术步骤,（一）,.,清洁创面,1.,冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮,2.,刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗,3,次,3.,冲洗：,2,3,双氧水，,NS,冲洗,（二）,.,清除创伤组织,重新洗手后，消毒铺巾,1.,扩创：,1,型开放性骨折尤需注意,关节：,非关节：沿纵轴,2.,清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，,NS,冲洗,3.,缝合：（,1,）深筋膜：可不缝合,（,2,）皮肤：一期：伤后,6,8H,手术，污染轻,延期：污染重者，仅部分缝合，,4,7,日后炎症消退再缝,二期：污染重，超过,10h,手术，敞开创口，待炎症消退再缝,清创术,五,.,手术要点,1.,彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉,2.,尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经,3.,双氧水反复冲洗,4.,常规放置引流物,5.,无张力缝合,6.,根据清创时限，伤情确定缝合方式,7.,及时使用,T.A.T,清创术,六,.,术后处理,1.,固定骨折：石膏托,2.,抬高患肢,3.,更换敷料：术后第一日更换,1,次，然后至术后,4,5,日,更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。,七,. AO,组织治疗开放性骨折的四项原则,1.,应用内固定或外固定一期稳定骨折端,2.,强调分步清创和对伤口的充分灌洗,3.,开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口,4.,入院后立即应用抗生素,(,二,).AO,理论与方法的进展：,成立于,1958,年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立,（一）,AO,组织初期的目标，原则，技术,1.,目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复,西医原有的骨折治疗方法是在华,琼“绝对静止，广泛固定,”,的原则指导下，采用内固定牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长（,3,6,月），并发症（如关节强直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈合，功能未康复）,2.,理论：,（,1,）,.,生命在于运动，运动即是生命。,强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分,（,2,）,.,功能性康复。（即骨折愈合时肢体功能即应恢复）,3.,原则：,（,1,）,.,骨折处严格的解剖复位,（,2,）,.,骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何外固定）,（,3,）,.,伤肢早期无痛性功能锻炼,（,4,）,.,骨折直接愈合： 坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，,X,片无骨痂,新生骨充填,骨折端间微小间隙内直接成骨,再塑形而形成与折端？,(,二,).AO,理论与方法的进展,4.,技术：,（,1,）,.,直接复位,切开复位,（,2,）,.,断端间加压（加压钢板（机械加压和自动加压）， 功能锻炼加压）固定,5.,弊端应力遮挡，软组织外套血运破坏,（,1,）,.,钢板的骨皮质血运破坏严重,（,2,）,.,骨折愈合受影响,（,3,）,.,内固定取出发生再骨折,(,二,).AO,理论与方法的进展：,BO,生物学固定,1.,理论和目标未变,2.,原则有修正和发展：,（,1,）,.,更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块）,（,2,）,.,从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变,（,3,）,.,从追求直接愈合到间接愈合的改变,（,4,）,.,从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处血运破坏和减少应力遮挡）,（,5,）,.,从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变,(,二,).AO,理论与方法的进展：,BO,生物学固定,3.,技术方面,（,1,）,.,提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器等，少用钳夹，撬拨操作,（,2,）,.,生物学钢板,有限接触性动力加压钢板（,LC,DCP,）仍是表面接触，仅面积减小,点式接触（,PC,Fix,）：,非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积,固定螺钉不穿过固定测皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱，尺，桡骨骨折,（,3,）,.,长骨骨折广泛应用带锁髓内针为长骨干骨折内固定的方向，有取代钢板的可能。因为,1.,高强度钢板应力遮挡，无法解决,;,2.”,软“的弹性塑料板可消除应力遮挡，但”与骨更加“贴附”，增加了板下方骨皮质的破坏,.,髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大,.,髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好）,