糖尿病的药物治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Jan.23,2002,*,1,糖尿病的药物治疗,2,糖尿病诊断标准(1999,WHO),1.,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1,mmol/l(200mg/dl),或,2. 空腹血浆葡萄糖(,FPG),水平7.0,mmol/l(126mg/dl),或,3. 口服葡萄糖耐量试验（,OGTT）,中，2,hPG,水平,11.1,mmol/l(200mg/dl),（儿童的糖尿病诊断标准与成人一致),3,糖调节受损（,IGR）,有两种状态：,空腹血糖受损（,Impaired Fasting Glucose,IFG),及糖耐量受损(,Impaired Glucose Tolerance,IGT，,原称糖耐量减退或糖耐量低减)。,IFG,及,IGT,可单独或合并存在。,4,IGR（IFG,及/或,IGT）,及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）,空腹血浆糖(,mmol/l),2小时血浆糖(,mmol/l),正常,6.1,7.8,IGR,IFG,6.1-7.0,7.8,IGT,6.1,7.8-11.1,IFG+IGT,6.1-7.0,7.8-11.1,糖尿病,7.0,11.1,5,根据血浆葡萄糖水平的,DM,诊断,静脉血浆葡萄糖水平(,mmol/L),糖尿病,空腹 7.0(126),和/或,葡萄糖负荷后2小时/随机 11.1(200),糖耐量减低(,IGT),空腹(如果测定) 7.0,葡萄糖负荷后2小时 7.811.0(140199),空腹血糖受损(,IFG),空腹 5.66.9(100125),2小时(如果测定) 7.8(140),*随机血浆葡萄糖水平不能用以诊断,IFG,或,IGT,*毛细血管血浆葡萄糖相应值仅2小时血糖值不同:糖尿病,2小时12.2,mmol/L(220mg/dl);IGT,2,小时8.9,mmol/L(160mg/dl),且1.4mg/dl,严重心功能不全,肝功能损害或酗酒者,缺氧性疾病：如慢性阻塞性肺病,静脉使用造影剂当天,急慢性代谢性酸中毒如,DKA,老年人排泄半衰期长，易蓄积，用药前查肾功能,32,噻唑烷二酮类,33,胰岛素增敏剂的作用机制,刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体,（,PPAR-),增加胰岛素利用，降血脂，改善胰岛素抵抗,促进外周组织胰岛素引起,GLUT-1,和,GLUT-4,介导的葡萄糖摄取,34,胰岛素增敏剂的种类,环格列酮,(ciglitazone),匹格列酮,(pioglitazone),曲格列酮,(troglitazone),罗格列酮,(rosiglitazone),35,胰岛素增敏剂的适应证,2,型糖尿病人、合并有多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗者,单独应用,与磺脲类降糖药合用,与双胍类降糖药合用,与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联）,大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量,36,-,糖酐酶抑制剂,37,糖苷酶抑制剂的作用机制,抑制小肠上皮细胞,-,葡糖酐酶，抑制或减少饮食中碳水化合物的吸收,-,糖苷酶包括：,-,蔗糖酶、,-,糊精酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶等,-,糖苷酶的作用是催化寡糖水解生成葡萄糖；催化蔗糖形成果糖和葡萄糖,小肠刷状缘的,-,糖苷酶被抑制后，造成肠道葡萄糖吸收减慢，降低餐后高血糖,38,糖苷酶抑制剂的种类,阿卡波糖（拜糖平）,伏格列波糖（倍欣）,39,-,葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,40,糖苷酶抑制剂的适应证、禁忌证,适应症：,2,型糖尿病，可与其他降糖药合用；可用于,1,型糖尿病的治疗,禁忌症：,肠道炎症伴消化吸收不良者,血肌酐,176.8umoL,孕妇儿童,肝功异常,感染发热：严重造血系统功能障碍,使用方法：拜糖平,50-100mgtid,，餐时服用,41,各类口服降糖药物的联合应用,胰岛素促分泌药物,+,二甲双胍,噻唑烷二酮,+,二甲双胍,葡萄糖甘酶抑制剂,+,二甲双胍,胰岛素促分泌药物,+,噻唑烷二酮,胰岛素促分泌药物,+,葡萄糖甘酶抑制剂,噻唑烷二酮,+,葡萄糖甘酶抑制剂,42,各类口服降糖药物不良反应的比较,胰岛素促分泌剂,阿卡波糖 二甲双胍,噻唑烷二酮,低血糖,胃肠道反应,体重增加,43,其他口服降糖药物,利莫他班,(rimonabant),：选择性大麻受体,1,阻滞剂,Boc5,：非肽类胰高糖素受体拮抗剂,口服胰岛素,44,糖尿病的胰岛素治疗,45,胰岛素治疗的必要性,胰岛素分泌不足是,2,型糖尿病的主要病理生理缺陷之一,UKPDS,显示,2,型糖尿病患者的,B,细胞功能进行性下降,PIMA,印第安人研究显示,B,细胞分泌缺陷出现与胰岛素抵抗在,IGT,和糖尿病进展阶段都发挥重要作用,双曲线定律揭示在糖尿病发病前期已经存在,B,细胞代偿能力的不足,胰岛素治疗的适应症,*,1型糖尿病；,*,2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治,疗后血糖仍然未达标的患者；,*,口服降糖药治疗继发失效,-,胰岛素联合治疗；,*,对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治,疗。,47,早期使用胰岛素的益处,2,型糖尿病患者中逐渐看到胰岛素治疗的降糖以外的益处,改善高糖毒性、脂毒性,克服胰岛素抵抗,B,细胞保护（休息、抗凋亡）,48,49,胰岛素治疗的方法,一、胰岛素的补充治疗,二、胰岛素的替代治疗,三、胰岛素的强化治疗,一、胰岛素补充治疗,胰岛素补充治疗,补充治疗：,以口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗,补充治疗的适应症：,口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖过高的患者,补充治疗的方法：,睡前或早餐前,睡前和早餐前,注射中效胰岛素,合用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药物,晚10点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2,u/kg,监测血糖,3日后调整剂量，每次调整量在,2-4,u,空腹血糖控制在,4-8,mmol/L,(,个体化),胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素,一般睡前,NPH FPG,满意后,白天餐后血糖可以明显改善,早餐前,NPH,联合口服降糖药,改善晚餐后血糖,每日,2,次胰岛素注射,或每日剂量3036单位，停胰岛素促分泌剂,过度到胰岛素替代治疗,二、糖尿病的胰岛素,替代治疗,胰岛素补充治疗 替代治疗,替代治疗的指证：,内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症；,补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，应改成替代治疗。,先停口服药,INS,替代治疗,INS,替代后，日剂量需求大（,IR,状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，,糖苷酶抑制剂（,INS,促分泌剂无效）,胰岛素替代治疗的要求,一、符合生理分泌模式,40-48 单位 /日（基础餐前大剂量）,基础：1,u / h,约24,u/day (,无,IR,状态),餐前大剂量：68,u /,餐前,（进餐合理及,INS,敏感性好）,胰岛素替代治疗的要求,二、基础设定,：,*,NPH:,起效时间,3,小时，达峰时间,68,小时，持续时间,1416,小时。,*,睡前注射,NPH,1,次,/日，对,FBG,最好，不能全部覆盖全天；,10Pm,注射,NPH,作为基础治疗，2,Pm-,晚餐前出现空白区，因此,NPH,一般,2,次/日，8,Am,及 10,Pm,注射为好。,*,长效胰岛素，能覆盖24小时较好！,*,基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前,R,用量过大,胰岛素替代治疗的要求,三、餐前设定,基础铺垫好，餐前,R,不应过大.,四、替代治疗的胰岛素日剂量,应在生理剂量范围，,过高 外源性高胰岛素,体重增加 低血糖 促进动脉硬化,胰岛素替代治疗方案选择,1,、两次/日注射法：,自混合,R,中长效,两次预混（诺和灵30,R、50R）,适应症：1型,DM,尚存部分内生胰岛功能,2型,DM,自我监测及知识性好,禁忌症：内生胰岛功能差的,DM,胰岛素替代治疗方案选择,一般多选用,Novolin30R,或,Humiline70/30,早餐前注射日剂量的2/3左右，,30%的,R,覆盖早餐后及中餐前,70的,NPH,覆盖白天,晚餐前注射日剂量1/3左右，,30%的,R,覆盖晚餐后及睡前,70%的,NPH,覆盖夜间,选用50,R(,注意,NPH,量),30R or 50R ?,空腹,血糖较高者宜选用,30R,空腹血糖较好而,餐后,血糖升幅较大者宜选用,50R,通常早餐前剂量为全天总量的,2/3,，晚餐前剂量为全天总量的,1/3,调整胰岛素的依据：空腹、早餐后,2,小时血糖，晚餐前、晚餐后,2,小时或睡前血糖,胰岛素替代治疗方案选择,优点：,简单，减少午餐前注射的不便利,缺点：,1）早餐后2,h,血糖满意时11,Am,左右低血糖,克服：10,Am,左右 小量加餐,2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制,午餐后血糖波动午餐后血糖升高,NPH,不能覆盖，,克服：午餐时口服,a-,糖苷酶抑制剂或二甲双胍,3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚,4）晚餐前,NPH,过量前半夜低血糖,NPH,不足,FPG,控制不满意,胰岛素替代治疗方案选择,2,、三次注射,R R R+NPH（,预混胰岛素30,R、50R）,诺和锐30 三餐前,接近生理状态,缺点：,量大时 12,Am-3Am,低血糖,NPH,晚餐前,量小时,FBG,控制不好,胰岛素替代治疗方案选择,3,、四次注射,R R R NPH,睡前,诺和锐 诺和锐 诺和锐,NPH,睡前,目前临床上常使用的方案,符合大部分替代治疗,不足：,基础胰岛素缺乏者，日间基础胰岛素不足。,(NPH14-16h),克服：应用超长效胰岛素,胰岛素替代治疗方案选择,4,、五次注射,R R R,三餐前,NPH,8Am,左右,NPH,睡前注射,两次,NPH,占,3050,日剂量，,三次,R,占,其余部分,，,皮下注射给药方式中,最符合生理模式的给药方式,胰岛素替代治疗方案选择,5,、胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗的好处,糖尿病控制水平更好,低,血糖的发生更少,生活,质量得到更大提高,胰岛素替代治疗的注意点,A、,替代治疗的胰岛素用量估计：,2,型糖尿病,1.0 u/kg/,日,1,型糖尿病,0.7-0.8,u/kg/,日,胰岛素替代治疗的注意点,B:,如果存在胰岛素抵抗如何处理？,固定相对合理的日剂量后，血糖仍不满意,a),胰岛素增敏剂,二甲双胍,INS：,控制体重上升，减少,INS,用量,噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量,b),糖苷酶抑制剂联合,INS,药物分餐作用，减少胰岛素用量,对脆性糖尿病，血糖波动较大很好,在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖,c),强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,三、胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗的目标,严格控制血糖目标：,FPG7mmol/L,2hPG,10mmol/L,和,HbA1c7%,血脂,:,甘油三脂,35mh/dl,LDL100mg/dl,血压控制,:135/85mmHg,保持理想体重控制,强化治疗的目的是减少糖尿病患者血管并发 症,的发生和发展,改善生活质量及延长 生命,胰岛素强化治疗的目标,DCCT,定义：,*,强化治疗是指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（,3-4,次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。,*,普通胰岛素治疗是指保持临床良好感觉,每日不超过,2,次胰岛素注射,血糖监测了解代谢控制情况,.,胰岛素强化治疗主要适应症,1,型糖尿病患者,妊娠期糖尿病患者,2,型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗,胰岛素强化治疗的禁忌症,1,.,有严重低血糖危险增加的病人,例如,:,最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、,Addison,氏病、,b,阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者,2.,幼年和高年龄患者,3.,有糖尿病晚期并发症者,(,已行肾移植除外,),4.,有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况,5.,酒精中毒和有药物成瘾者,6.,精神病或精神迟缓者,7.,多数,2,型病人不需要,胰岛素短期强化治疗的方案,胰岛素泵治疗,CSII,Continuous Subcutaneous Insulin Infusion,多次胰岛素皮下注射,MDI,Multiple Daily Injection,长期胰岛素强化治疗,长期胰岛素强化治疗方案,适用于：,1,、,1,型,DM,2,、,2,型糖尿病无应激情况下有酮症；,3,、持续高血糖的非肥胖者；,4,、不能控制的体重降低伴高血糖；,5,、口服降糖药物失效者,77,口服药失效后胰岛素的治疗流程,口服药加用,1,次中效或长效胰岛素类似物,次注射预混胰岛素,多次胰岛素：餐前加基础胰岛素,胰岛素泵治疗,尚待解决的问题,何时开始胰岛素？是否越早越好？,口服药联合,1,次长效胰岛素类似物的使用人群？,小 结,牢记正常人胰岛素与血糖的关系,正确判定,DM,者内生胰岛功能的缺乏状态,胰岛素治疗方法要个体化,切记基础,INS,补充的重要性及剂量,掌握胰岛素补充治疗、替代治疗和强化治疗的指证和方法,为战胜糖尿病,减轻病人的痛苦,尽职尽责,79,谢 谢！,