-糖皮质激素的常见不良反应课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素的常见不良反应,主要内容,糖皮质激素发展史,糖皮质激素的结构、作用及作用机制,糖皮质激素的常见不良反应及注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,1855,年，英国医生,Thomas Addison,及其同事报导了,Addisons,病。,1920s,年，认识到肾上腺皮质激素的存在和重要性。,1942,年化学家们从肾上腺皮质中提取了,28,种甾体化合物，,其中包括氢化可的松和可的松。,1949,年,Hench,首先用它治疗,RA,并获得神奇效果。,1950,年后，通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各种不同的合成糖皮质激素用于临床。,糖皮质激素的临床应用史,糖皮质激素的认识过程,50,年代对照试验表明糖皮质激素疗效肯定,副作用巨大,60-70,年代 糖皮质激素应用谨慎,能不用则不用,80-90,年代 新的用药方法,(,早期迅速减量,长期小剂量维持,),近来新认识,尽管它在临床应用已近半个世纪，,关于它的风险和效益的争论一直持续不断。,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质细胞合成激素的总称。,健康成人每天分泌量为,1020 mg,。,调节,负反馈,主要受下丘脑,-,垂体前叶,-,肾上腺皮质轴调节。,球状带,束状带,网状带,性激素,糖皮质激素,氢化可的松,盐皮质激素,醛固酮,构效关系,（,1,）,C,3,的酮基，,C,4-5,的双键及,C,20,的羰基是保持生理功能所必须的基团；,（,2,）糖皮质激素的,C,17,上有,-OH,，,C,11,上有,=O,或,-OH,；,（,3,）盐皮质激素的,C,17,上无,-OH,，,C,11,上无,=O,或有,O,与,C,18,相联；,（,4,）,C,1-2,有双键或,C,6,引入,-CH,3,则抗炎作用增强,水盐代谢降低。如泼尼松龙；,（,5,）,C,9,引入,-F,，,C,16,引入,-CH,3,或,-OH,则抗炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。,（,6,）,C,6,C,9,同时引入,-F,，抗炎作用和水盐代谢作用都明显。如氟轻松。,可的松,C11,位羟化,糖皮质激素活性,内源性,糖皮质激素,类,别,药物,对受体的亲和力,*,水盐代谢（比值）,糖代谢（比值）,抗炎作用（比值）,等效剂量（,mg,）,半衰期（分）,半效期（小时）,一次口服常用量（,mg,）,短效,氢化可的松,1,1.0,1.0,1.0,20,90,8,12,10,20,可的松,0.01,0.8,0.8,0.8,25,90,8,12,12.5,25,中效,泼尼松,0.05,0.6,3.5,3.5,5,200,12,36,2.5,10,泼尼松龙,2.2,0.6,4.0,4.0,5,200,12,36,2.5,10,甲泼尼龙,11.9,0.5,5.0,5.0,4,200,12,36,2.0,8,曲安西龙,(,去炎松,),1.9,0,5.0,5.0,4,200,12,36,2.0,8,长效,地塞米松,7.1,0,30,30,0.75,300,36,54,0.75,1.5,倍他米松,5.4,0,30,35,25,35,0.60,300,36,54,0.6,1.2,外用,氟氢可的松,3.5,125,12,氟轻松,1,40,常用糖皮质激素类药物的比较,药代动力学,脂溶性高，口服注射均可吸收，化学结构微小变化，显著影响吸收率；,可从皮肤、眼、肺等局部吸收全身作用；,蛋白结合率,90%,（,80%,与皮质激素转运球蛋白,CBG,），,10%,是游离的。,肝病时,CBG,，作用；,肾病时，蛋白排出，,CBG,，游离型，作用（人工合成品结合率降低，作用）。,糖皮质激素生理作用,允许作用：,GCS,对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。如,GCS,可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。,应激情况,对代谢的四大影响：,升糖，解蛋，分脂，保钠,糖皮质激素是机体主要的,升糖激素,之一,刺激肝脏葡萄糖异生,抑制多种外周组织的葡萄糖利用,刺激肝糖原合成来促进糖原异生,增加肝糖原、肌糖原含量,减慢葡萄糖分解为,CO,2,的氧化过程,减少机体组织对葡萄糖的利用,糖皮质激素的生理作用,糖代谢,糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；,糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。,糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡,长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育,糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素,等的脂肪分解作用来,促进脂肪分解,、增加游离脂,肪酸并进入血中产生作用；,因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂,肪合成，使身体内总的脂肪量增多。,超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，,形成满月脸和向心性肥胖。,糖皮质激素的生理作用,脂肪代谢,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用,免疫抑制作用,抗毒作用,抗休克作用,N Engl J Med,2005,353:1711,糖皮质激素,抗炎作用,增加血管收缩力，降低血管通透性，拮抗组胺等炎性介质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液的渗出,稳定溶酶体膜，减少因为溶酶体破裂而造成的组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织分解和炎性介质释放,抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集,抑制磷脂酶,A2,的活性，减少膜磷脂向花生四烯酸的转化，而花生四烯酸正是很多炎性介质如前列腺素、白三烯，血小板活化因子的生物合成前体。,抑制白介素，肿瘤坏死因子，干扰素等与免疫反应相关的细胞因子的合成与释放,抑制成纤维细胞,DNA,合成和毛细血管增生，阻碍胶原沉积，抑制肉芽组织形成,糖皮质激素,免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用,调节淋巴细胞数量和分布的变化,干扰和阻断淋巴细胞的识别,阻碍补体成分附于细胞表面,抑制炎症因子的生成,抑制抗体反应,糖皮质激素,抗休克作用,扩张血管，增强心肌收缩力,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环,稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力,广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,糖皮质激素疗效及不良反应差异,与,GR,多态性有关,-GR,：,GC,发挥活性,-GR,：内源性,GC,抑制物,主要内容,糖皮质激素发展史,糖皮质激素的结构、作用及作用机制,糖皮质激素的常见不良反应及注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,糖皮质激素,作用广泛,适应症广泛,副作用广泛,A,B,D,C,糖皮质激素的不良反应,药源性激素增多,撤药综合征,医源性肾上腺皮质功能亢进,过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。,表现为：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤单薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等。,对策,停药后症状可自行消失。,主要为对症支持治疗：,监测电解质情况,利尿,降血压药物,补充电解质,胰岛素,低糖低盐高蛋白饮食,感染或加重感染,长期应用激素可使机体防御功能（抗炎、免疫及抗过敏能力）减低，诱发感染或使体内潜在的病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。,据报道：强的松,20 mg/d,以上将使,SLE,并发感染的相对危险度增加,1,倍。,孙可淳等报道了应用糖皮质激素及细胞毒类药物治疗,300,例肾病患者的结果，继发感染,90,例中,85,例为医院感染医院感染率高达,28.3,，远远高于我国总的医院感染率，表明了这类患者是 医院感染的高发人群。,感染或加重感染,朱燕彬等报道了不适当使用糖皮质激素而诱发各种结核病变,57,例，认为某些结核性变态反应性表现如发热 、多关节炎、结节性红斑、皮下结节等酷似某些结缔组织病的临床表现因此而常被误诊。长期给予糖皮质激素治疗，极易使原有静止结核病变再活动以至播散，而且在糖皮质激素疗程中诱发的结核病常缺乏明显的中毒症状常在全身播散或病情恶化时才获诊断，因而更易延误病情 ，造成严重危害。,关于强的松治疗,ITP,患者继发感染的报道,强的松的剂量：,0.5-1mg/kg.d,在,98,例长期应用糖皮质激素治疗的,ITP,患者中有,21,例发生感染，其中肺部感染,12,例，泌尿系感染,9,例。有证据的细菌感染,16,例；细菌与真菌混合感染,2,例；另有,3,例患者有呼吸系统症状及,X,光影象学改变，但无细菌学检查证据。感染的发生时间集中发生在用药后,4,周以后,疗程与感染程度呈正相关。,糖皮质激素与感染,对,2108,例多关节炎应用,GC,后感染发生率是正常人的,2.8,倍,美国,1,千,6,百万人,3,年半研究发现，医源性肺炎提高,1.7,倍，其中,5mg/d,的,RR,是,1.4,1015mg/d,的,RR,是,2.3,英国一项关于结核的研究：,15mg/d,大于,1,个月，患结核提高,7.7,倍,风湿“金律”,(golden rule),当一个患者出现多系统累及的临床表现，应考虑到风湿病的可能；当一个已经确诊了系统性风湿病,(,包括,SLE,，通常意味着接受了,GC,等免疫抑制治疗,),的患者出现发热等系统性表现，应首先排除感染。,对策,目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗,生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警,惕感染的发生。, 对策：,一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择,敏感的药物进行治疗，达到迅速控制，并尽可撤减,皮质激素的用量。,骨骼和肌肉,骨质疏松,肌病,骨缺血性坏死,骨质疏松,骨质疏松，特别是脊椎骨腰背痛，压缩性骨折。,抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，促使钙自尿中排出。,通常认为,7.5 mg/d,以上的,GC,就可引起可测量到的骨质疏松。,骨质疏松的对策,应用病情允许的最低,GC,剂量；,鼓励适当运动,(,应避免跌倒,),，戒烟、酒；,美国风湿病学会,(ACR ),提出凡接受激素治疗,者,每天均要维持摄入钙剂,10001500mg,和维生素,D800Iu(,可通过食物或药物补充,),。,骨质疏松的对策,强调激素使用尽可能小剂量，短疗程。对于,GIOP,发生无安全剂量。,GIOP,应该尽早进行干预以预防骨折的发生。,钙剂和维生素,D,作为防治,GIOP,的基本用药,绝经期后女性和,50,岁以上男性，除骨折低危人群中预期激素,6000mg,的,18,例，发生坏死,16,例。,股骨头坏死的发生率随激素用量的增加而增加。,对策,应用病情允许的最低,GC,剂量和早期诊断是防治的重要环节。,当治疗中出现髋关节区域或膝关节隐痛不适，需注意此可能。同时予减轻负重。,股骨头缺血性坏死较早期尚未出现不可逆转的塌陷之前 ，通过抗凝 、改善骨内微循环，纠正高凝低纤溶状态，可逆转、阻止或延缓股骨头坏死的过程。,低分子量肝素,(,包括那曲肝素、依诺肝素等,),作为抗凝药广泛在临床上应用。,抗血小板聚集药物,理疗的干预治疗：主要包括高频振荡波、脉冲电磁场、高压氧治疗。,必要时行髓腔减压术；晚期多需要全髋关节置换术。,中枢神经系统,减少脑中,氨基丁酸浓度，提高中枢兴奋性。引起欣快、激动、失眠、精神失常、抑郁、癫痫发作和良性颅内压增高等。偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变。儿童应用大剂量激素时可引起惊厥,GC,在,40 mg/d,以上增加诱发精神神经症状 的风险，而,80 mg/d,以上其风险明显增加，且多出现 在治疗开始的,1,周之内；应与神经精神狼疮、合并中枢感染、原发性或境遇性精神疾患相鉴别。,对策：有危险因素患者慎用，出现症状可予镇静药物。如安定、苯巴比妥钠等。,中枢神经系统,中枢神经系统,Keenan,等对,25,例有全身疾病但无中枢神经系统受累者,应用泼尼松,5 40mg /d,至少,1,年,并有,25,例对照者作海马依赖性明晰记忆试验,结果发现应用激素的病人该试验完成得更差,记忆障碍多在激素治疗后,3,个月开始。,中枢神经系统,Kershner,等报告长期应用泼尼松,20mg /d,也可发生精神病,而,90%,的病人随着激素剂量的减少可以逆转,另,10%,需用抗精神病药物治疗。,Chau( 2003),对,SLE,病人的研究指出,如病人的血清白蛋白的水平很低,预告可能会发生激素诱发的精神病。,胃肠道系统,可增加胃蛋白酶分泌,抑制成纤维细胞活力和粘液分泌,可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等 。偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔,(,往往不易被发现,),具有下列因素的患者诱发消化道溃疡的危险性较高：,激素与非甾体抗炎药同服；,总剂量大于,1000mg,强的松等效量；,用药期超过,30,天；,有消化道溃疡家族史等。,胃肠道系统,尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松,20mg/d,并超过,3,个月以上时，此并发症的机会明显增多。具体机制不清。,对策：,长期应用激素者可用联用制酸药或抗胆碱药,;,对同时服用非甾体类抗炎药、有消化道溃疡史或激素总量,相当于泼尼松,1000mg,者应予预防性治疗,包括抗酸药、胃粘膜保护药、,H 2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂等。,急性胰腺炎,诱发胰腺炎：在使用糖皮质激素过程中，患者出现腹胀、腹痛，应警惕本病的可能。,糖皮质激素诱发的急性胰腺炎更罕见，机制不清楚。可能与激素能增加胰腺分泌和胰液黏稠度,导致微细胰管阻塞,胰腺泡扩大及胰酶溢出,同时激素可导致高脂血症及全身感染等因素而引起胰腺炎。,有人总结,40,例糖皮质激素诱发急性胰腺炎中发现 ，糖皮质激素的剂量和用药时间与急性胰腺炎无关 。,Derk,等,( 2004),的研究提出应用激素并不是引起胰腺炎的病因。,青光眼或眼压升高,使眼前房角小梁网状结构的胶原束肿胀，使房水的流通受阻，致眼压升高，尤其在有遗传倾向的、有高度近视或糖尿病患者，则可发生不可逆的青光眼或失明。,发病率：,18,-36,。,几乎所有剂型的激素均可使眼压升高。,开角型青光眼患者发生率高达,46,-92%.,激素性青光眼或眼压升高的特点,起病缓慢，,眼压升高致视物模糊，眼胀，,偶有头痛，眼痛，,一般可耐受，再者原发病的病情及症状相对关注多，眼部症状往往被患者及家属忽视，直至自觉症状明显，视力下降，视野明显缺损时，才来院就诊。,患者多为年轻人。,激素性青光眼或眼压升高的预防,合理应用糖皮质激素，对有青光眼病史及家族史、高度近视、青少年患者，特别是部分屈光不正的患者行激光矫正术后，必须使用糖皮质激素时，应谨慎用药。,对长期用药的患者，要定期复查和检测眼压的变化。,局部应用，不超过,2,4,周。,激素性白内障,长期应用糖皮质激素可导致白内障。,据报道,强的松每日用量超过,10mg,连续一年,可使晶体后部出现碎片状或空泡状混浊,即晶体后囊下混浊（,PSO,）。,激素性白内障的发病率：报道多样化，,6.6%-96,均有报道。,激素性白内障的特点,激素性白内障的防治,避免应用糖皮质激素是预防,GIC,最有效方法。,应该密切观察视力及晶状体情况,保证原发病治疗的前提下 ，尽量减少激素的用量及持续时间并尽可能使用激素替代药物治疗 。,治疗：无有效方法。主要是抗氧化剂和自由基清除剂 ，如谷胱甘肽，白内停 、法可林、维生素,E,、,MPG,、维生素,C,与聚乙二醇的混合物、阿斯匹林。,生长发育,激素可抑制生长激素分泌，对抗生长激素，长期接受糖皮质激素治疗的肾病综合征患儿存在不同程度的生长发育迟缓。与骨骺、软骨的增殖受抑制，成骨细胞和新骨形成受抑制有关。,有报道：诊断肾病综合征后两年，患儿平均身长为相应年龄正常平均值的,70, 。,Foote,曾报告,80,例肾病综合征患儿经平均,1.9,年糖皮质激素治疗后，平均身高在同龄组的第,37,百分位，平均身高标准差积分 （,SDS,）下降,0.29,。,必要时予生长激素治疗。,伤口愈合延缓,激素促进蛋白质分解，延缓肉芽组织形成，故有使伤口愈合延缓的危害，所以在创伤修复期，骨折、角膜溃疡、手术后等情况时不宜应用，必须用时，同时增加高蛋白饮食，随时观察伤口变化。,心血管系统, 主要由,水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起,对策：,定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充,钾盐,还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发,展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制,高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处,理,心血管系统,对策：,应用病情允许的最低,GC,剂量，,控制体重、戒烟、控制血压、控制血糖、抗血,小板；,当低密度脂蛋白,3.4mmol/L,应给予他汀类降,脂药物。,有心血管危险因素的患者应避免使用,NSAIDs,。,静脉迅速给予大剂量激素可能发生全身性过敏反应,包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀,荨麻疹,气短,胸闷,哮喘,甚至过敏性休克。罕见。,对胎儿的影响,1%,的胎儿发生腭裂畸形 ，是弱的致畸药。,吸入疗法的副作用,常见为诱发口咽和食道的霉菌感染,偶可发生声嘶, 使用,储雾器（,spacer,）,嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染,其它不良反应,停撤药相关的不良反应,肾上腺皮质萎缩或功能不全,长期大剂量应用糖皮质激素，可反馈性抑制下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质激素系统，导致肾上腺的萎缩。,激素减量过快或突然停药可引起肾上腺皮质功能不全。,少数病人在遇到应激时可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、肌肉无力、低血糖、低血压、休克、昏迷等。,肾上腺皮质功能不全一般需,1,年或更长时间才能恢复。期间遭受任何应激（外伤、手术、感染等）都需临时加用激素。,Gc,对 下 丘 脑一垂 体一肾 上 腺 皮 质,(HPA),轴的外源性抑制作用除了与剂量和疗程呈正相关外，不同的给药方式对,HPA,轴的抑制程度为一 日多次给药,每晚单剂给药,每早单剂给药,隔日给药。,反跳现象,长期应用糖皮质激素类药物,症状已完全控制、缓解,但因突然停药或减量过大过快,可见原发病复发或恶化现象称为反跳现象。,多由患者对激素产生依赖,体内激素浓度突然下降所致。这时可再使用激素。,为防止停药反跳现象，强的松减量间期要合适，减至,15mg/d,时需维持较长时间再慢慢减量。,停用综合征,是指突然停撤药后出现一些原来没有的临床征候群,如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或无欲状态,少数患者可致虚脱,为下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴系统暂时性机能紊乱所致。,此时应及时恢复原来使用激素种类和剂量,待症状平衡后缓慢减量,逐步停药。,糖皮质激素的常见副作用,Why,What,How,糖皮质激素,？,主要内容,糖皮质激素发展史,糖皮质激素的结构、作用及作用机制,糖皮质激素的常见不良反及注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,注意禁忌症,适当的给药方法,合适的种类,恰当的剂量,适时逐渐减量,糖皮质激素的用药原则,禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,过敏反应,现正患严重精神病和癫痫（非,AID,所致）,活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术,角膜溃疡（非,AID,所致）,抗菌药不能控制的,感染如,全身性霉菌,感染,糖尿病,严重,高血压,结核,精神病史,银屑病,当适应症与禁忌症同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定,* 一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量,* 对慢性疾病，尤其需要大量激素时，必须严格掌握适应症,原则,注意禁忌症,适当的给药方法,合适的种类,恰当的剂量,适时逐渐减量,糖皮质激素的用药原则,大剂量冲击疗法,短程疗法,中程疗法,长程疗法,双倍剂量隔日疗法（,ADT,）,常用的给药方法,可用于严重中毒性感染及各种休克,各种自身免疫病活动危及患者生命或,重要器官的功能，如,SLE,眼底出血、,白塞病眼底病变等,大剂量冲击疗法,短程疗法,适用于中毒情况较重、机体过敏性反应较强、可能造成严重器质性损害的病例,结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、剥脱性皮炎、,交感性眼炎、强柱的急性葡萄膜炎等,疗程一般小于,1,个月,治疗,10,天：可以突然停药，不需减撤药,中程疗法,适用于某些病程长、病变范围广、伴有多,种器官受累的疾病, 如急性风湿热等,疗程不超过,2,3,个月,适用于反复发作、累及多种器官的慢性病，,如,SLE,、,RA,、各种自身免疫病相关的反复发作的葡萄膜 炎等,剂量大小以病情的轻重决定,疗程需半年至,1,年或更久，以病情得到控制为准,选择能,1,天,1,次使用的激素，如甲泼尼龙、泼尼松,一般合用其它免疫抑制剂,长程疗法,中效激素,对,HPA,周的一直作用弱，服药,24,小时后即恢复正常,长效激素：地塞米松,等效的地塞米松对,HPA,轴抑制强烈，且作用时间达,48,小时之久,双倍剂量隔日晨服（,ADT,）,与内源,GCS,分泌节律相似,可保证疗效并减少不良反应,仅用于中效,GCS,如：甲泼尼龙、泼尼松,此种给药难于控制某些疾病：,SLE,血管炎等,注意禁忌症,适当的给药方法,合适的种类,恰当的剂量,适时逐渐减量,糖皮质激素的用药原则,临床使用：选择合适的糖皮质激素,药物,作用持续时间（小时）,糖皮质激素作用,盐皮质激素作用,等效剂量（,mg,）,血浆半衰期（分钟）,短效,可的松,8-12,0.8,0.8,25,30,氢化可的松,8-12,1,1,20,90,中效,强的松,12-36,4,0.8,5,60,强的松龙,12-36,4,0.8,5,200,甲强龙,12-36,5,0.5,4,180,长效,地塞米松,36-54,20-30,0,0.75,100-300,倍他米松,36-54,20-30,0,0.6,100-300,皮质激素,抗炎强度,等效剂量,氢化考的松,1,20,强的松,4,5,强的松龙,4,5,甲强龙,5,4,氟羟强的松龙,5,4,贝他米松,25,0.75,地塞米松,25,0.75,糖皮质激素抗炎作用比较,糖皮质激素,盐皮质激素活性,氢化考的松,2,强的松,2,强的松龙,1,甲强龙,0,氟羟强的松龙,0,倍他米松,0,地塞米松,0,糖皮质激素水钠潴留和排钾作用的比较,潴钠,高血压,水肿,心衰,排钾,肌无力,代谢性碱中毒,激素,血浆半衰期,(H),生物半衰期,(H),短效,(8-12H),可的松,氢化可的松,0.5,1.3-2.0,8-12,8-12,中效,(18-36H),强的松,强的松龙,去炎松,甲强龙,1.0,1.9-3.5,3.3+,1.3-3.1,18-36,18-36,18-36,18-36,长效,(36-54H),地塞米松,倍他米松,1.8-3.5,5.0+,36-54,36-54,糖皮质激素的半衰期,(,血浆和生物,),选用何种糖皮质激素,短效糖皮质激素,(,可的松,):,对,HPA,影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗,中效糖皮质激素,(,泼尼松,):,适合自身免疫性疾病的治疗,长效糖皮质激素,(,地塞米松,):,作用强,对,HPA,影响大,适合短期应用,特殊情况下的药代动力学,-,肝脏疾病,肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。,肾脏疾病,GCS,在慢性肾功能不全的病人中浓度增加,。,老年人,肝脏和肾脏对,GCS,的清除与年龄成反比。,特殊情况下的药代动力学,-,妊娠和哺乳,胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为,10:1,；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。,强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到新生儿内源性皮质醇的,1/10,。,孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松,糖皮质激素类药物体内相互作用,主要考虑以下相关因素：,不良反应的叠加,致溃疡药物：非甾体解热镇痛药,致感染药物：免疫抑制剂，疫苗,致高血糖药物：噻嗪类利尿药：,致精神症状药物：三环类抗抑郁药,致水肿药物：蛋白质同化激素,其他,联合用药对糖皮质激素代谢的影响,GC,增加清除,%,减少清除,%,甲泼尼龙,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,利福平,(,哮喘者激素失效,),208,341,478,酮康唑,三乙酰竹桃霉素,红霉素,克拉霉素,口服避孕药,60,50-70,50-70,50-70,50,泼尼松龙,利福平,抗酸药,(,减少生物利用度,),卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,41,79,76,酮康唑,口服避孕药,27,50,注意禁忌症,适当的给药方法,合适的种类,恰当的剂量,适时逐渐减量,糖皮质激素的用药原则,糖皮质激素的剂量范围,冲击量,甲强龙：,15,30mg/kg,或,1000mg/,日,病情危重,大,剂,量,强的松：,1,3mg/kg,或,40mg/,日,疾病活动期,中,剂,量,强的松：,0.5mg/kg,或,30mg/,日,症状较轻,小剂量,强的松：,0.1,0.25mg/kg,或,15mg/,日,维持治疗,1000mg,甲强龙，,3-5,天，可重复使用（,1-2,周后）,原发病活动危及患者生命或重要器官功能：如,SLE,患者的脑病、肺出血、,Plt,急性下降、急性肾功不全、眼底血管炎等,减量,MP,冲击疗法的使用,冲击疗法,3L,原则：,不要太晚使用,不要太低剂量,不要太长时限,用于抢救危重病人，如狼疮危象，疗程不超过,5,天,30mg,40mg,强的松,原发病轻、中度活动时,疗程长短取决于病情活动度的控制,中等剂量激素治疗,7.5mg,强的松,原发病维持：易复发或一旦复发危害大者,疗程长短取决于病种、年龄、疗程等,用法：,ADT,为好,小剂量激素维持治疗,注意禁忌症,适当的给药方法,合适的种类,恰当的剂量,适时逐渐减量,糖皮质激素的用药原则,糖皮质激素撤药过程中的影响因素,疾病本身状况,撤药综合征,肾上腺轴功能的恢复,是否合用其它免疫抑制剂,糖皮质激素减量原则,疗程,30mg 5-10mg/w,20mg 2.5-5mg/2-4w,10mg 1mg/w,卫办医政发,【2011】23,号,利剑双刃,既能杀敌,亦可伤己,-,莎士比亚,-,谢谢！,