-手足口病重症病例临床诊治要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病重症病例临床诊治要点,关键词：神经源性肺水肿,颅内压,交感神经兴奋,体循环血量多进入阻力更低的肺循环内,肺毛细血管及肺泡损伤，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿,治疗困难，病死率高(60%100%)。,2,内地临床分期,第1期（手足口出疹期）,第2期（神经系统受累期）,第3期（心肺功能衰竭前期）,第4期（心肺功能衰竭期）,第5期（恢复期）,第1期（手足口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状,部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹,此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈,第3期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内,表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高,血糖升高,外周血白细胞（WBC）升高,此期病例属于手足口病重症病例危重型,及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,第4期（心肺功能衰竭期）,多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主,心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克,亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等,属于手足口病重症病例危重型，病死率较高,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状,诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键,从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上,从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键,不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题,10,重症病例早期识别,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳,神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿,循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）,外周血WBC计数升高：外周血WBC超过1510,9,/L，除外其他感染因素,血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,重症病例早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查,密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录,重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循,通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展,13,治疗要点,第1期：,无须住院治疗，以对症治疗为主。,门诊医生要告知患儿家长细心观察,，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,一般治疗,注意隔离，避免交叉感染；,清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；,药物及物理降温退热；,保持患儿安静；,惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；,吸氧，保持气道通畅；,注意营养支持，维持水、电解质平衡。,治疗要点,第3期：,应收入ICU治疗,。,在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如,米力农,、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。,酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,丙种球蛋白：1.0 g/（kgd）（连续应用2天）,糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）,血管活性药物使用,第3期：,常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。,1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g /kg），此后以3ml/h（相当于0.5g /kg/min）的速度泵入。5mg/支,血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin）,以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100g /kg），此后以3ml/h（相当于1g /kg/min）的速度泵入。,治疗要点,第4期：,在第3期治疗基础上，,及早,应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。,肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。,低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。,严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第4期液体疗法,休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。,计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水,有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。,第4期:尽可能升高血压！,血管活性药物使用:,多巴胺（5-15g /kgmin）,多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）,肾上腺素（0.05-2g/kgmin）,去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）,左西孟旦（起始以12-24g /kg负荷剂量静注，而后以0.1g /kgmin维持）,血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）,机械通气应用,机械通气时机,（1）呼吸急促、减慢或节律改变；,（2）气道分泌物呈淡红色或血性；,（3）短期内肺部出现湿性啰音；,（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；,（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO,2,）或动脉血氧分压（PaO,2,）明显下降；,（6）频繁抽搐伴深度昏迷；,（7）面色苍白、紫绀；血压下降。,小结,手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克,及早发现和治疗重症可减少危重病例,对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例,对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降低死亡率,北京地坛医院,