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,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,直 肠 系 膜 全 切 除,（,Total mesorectal excision,TME,）,直肠癌治疗的目标,提高直肠癌手术后长期生存率,降低局部复发,提高术后生活质量,直肠癌外科治疗进展,1908,年，,Miles,中、低位直肠癌经典手,术,APR,30,年代出现各种形式保肛手术,60,年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能,手术后局部复发率居高不下,80,年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差,直肠癌外科治疗进展,1982,年，,Heald,首次提出,TME,局部复发率,首次将此技术理论化,证实降低局部复发的可行性和有效性,非,TME12-20%,TME4%,TME,相关应用解剖,直肠系膜,肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、,淋巴管、神经、脂肪,直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、,淋巴管、神经、脂肪,TME,相关应用解剖,盆筋膜,直肠系膜后方,直肠固有筋膜,骶 骨 前 方,骶前筋膜（,Denonvillier,s,）,内含：上腹下神经,下腹下神经（交感）,骶骨侧孔,盆腔神经（副交感）,二层筋膜在第,4,骶骨水平汇合,-,骶骨直肠韧带,在直肠二侧汇合,覆盖于直肠中动脉、表面,TME,相关应用解剖,盆筋膜,直肠前方：,（又称）,Waldeyer,s,筋膜,男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间,女：直肠与子宫颈和阴道之间,直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋,膜形成直肠侧韧带,Total mesorectal excision,全直肠系膜切除术,TME,手术要点,直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离；,保护盆腔神经及盆腔神经丛；,切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；,中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）,TME,手术要点,高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方,5cm;,直肠侧方应在侧韧带根部切断；,直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉,1cm,处切断。,Surgical treatment of rectal cancerTotal mesorectum excision,全直肠系膜切除术,from,Heald,&,Goligher,Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision,直肠系膜高位切除术,from,Heald,&,Goligher,TME,与传统手术方式的区别,避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发；,盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍；,系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。,直肠癌向远端的扩散和转移,1910,年，,Handley,，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达,5cm,切除,5cm,标准,近年研究，远端扩散很少（,4-10%1cm,）,若,1cm,，无论何种手术，预后都差,（,pollet et Nicholls:1.5cm=no5y. Surival,）,直肠壁内向远侧转移局限于,0.5cm,以内，远侧系膜内微小转移，可以达,4cm,以下（,Heald,）,THANK YOU,SUCCESS,2024/10/23,17,可编辑,Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision,直肠系膜高位切除术,from,Heald,&,Goligher,Total mesorectal excision,全直肠系膜切除术,Quirke Lancet 1986; ii 996-9,Total mesorectal excision,全直肠系膜切除术,Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%,Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031,Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584,TME,技术对局部复发的影响,传统手术，局部复发率,10-30%,Heald,n=152,远端切除 局部复发,n=42 1cm 4(3.6%),Arbnam,，,传统,19%, TME 6%,Mcfarlane,传统,+,放疗,+,化疗,TME,21% 13.5% 5%,TME,技术对局部复发的影响,Aitken,n=64 dixon miles,局部复发,52 12 0,Carvalho,n=51 26 20 1(1.4%),Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectal excision,Results,全直肠系膜切除术 结果,nstage LR survival,( 5 years),HEALD (1998)405II-III3% 80%,ENKER (1995)246II-III7% 74%,LAVERY (1997)666I-II-III10% 76%,ZAHEER (1998)514I-II-III7% 65%,HAVENGA (1999)1411I-II-III9% 75%,Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function,泌 尿 生 殖 功 能,Function after TME,Havenga 1996,M60years F,(n=45)(n=37)(n=54),sexual function,normal 80%35%60%,erectile dysfunction11%30%,orgasms96%76%91%,pain during intercourse29%,urinary function :,incontinence0%0%,increased frequency16%20%,difficulty to void12%10%,影响术后局部复发的因素,Reynolds,TME,标本包膜切缘,(+) 40%,(-) 3-8%,Enker,TME,，,APR LN(+) 15-21%,，,LN(-) 5.4%,影响术后局部复发的因素,TME,技术的应用可以明显降低术后复发率,努力提高直肠癌的早期诊断更为重要,谢 谢,THANK YOU,SUCCESS,2024/10/23,33,可编辑,
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