改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用——兼谈功能社区的服务

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,改善基层医疗品质,确立社区守门人地位/作用,兼谈功能社区的服务,顾 湲,首都医科大学,中华医学会全科医学分会,一、世界卫生组织 对基层医疗的新认识,2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基层医疗的阿拉木图宣言发布30周年。,在过去60年中，世界卫生形势发生了巨大变化，世界卫生组织宪章阐述的核心观念和阿拉木图宣言提出的价值观已被验证，至今仍然正确。,但是：卫生改革的目标还没有实现,Primary Care,基层医疗价值的发现与再认识,世界卫生报告,2008,(The world health report 2008),基层医疗改革,基层医疗在,资源缺乏的环境中,被危险地过度简化了,基层医疗为人们提供了一个可以解决各种健康问题的场所,而低收入国家的基层医疗仅包括少数几种“重要疾病”,基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢,而低收入国家将基层医疗削弱为独立的卫生站或单独的社区卫生工作者,基层医疗有利于改革目前的医患关系，病人可以参与自身健康及卫生保健的决策；基层医疗将个人卫生保健与家庭和社区联系在一起,而低收入国家的基层医疗仅限于对优先健康问题进行干预的单向服务模式,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗在,资源缺乏的环境中,被危险地过度简化了,基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期发现提供了机会,而低收入国家的基层医疗仅仅治疗常见疾病,基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的助工组成,而在低收入国家，基层医疗意味着为支付能力有限的农村贫困人口提供低技术和非专业的保健服务,基层医疗需要充足的资源和投资，而且其资金效益大大高于其它替代方案,而在低收入国家，由于错误地认为基层医疗廉价，因而穷人应有能力支付，致使基层医疗必须由个人现金支付,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗以往的经验与当前改革重点,实施基层医疗的早期尝试,扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得,关注母婴健康,集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患,当前基层医疗改革重点,转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会健康保障,关注社区中每个人的健康,对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所有的风险和疾病,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗以往的经验与当前改革重点,实施基层医疗的早期尝试,改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健康教育,技术简单，由志愿者、非专业的社区卫生工作者提供服务,通过本地卫生委员会动员本地资源及卫生中心管理部门的方式参与,当前基层医疗改革重点,提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健康的影响,卫生工作者小组协助人们获得并正确使用医疗技术和药物,民间社会通过政策对话及担负职责的机制进行制度化参与,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗以往的经验与当前改革重点,实施基层医疗的早期尝试,政府投资，提供服务模式为集中的、由上至下的管理,管理日益短缺和萎缩的资源,双边援助和技术支持,当前基层医疗改革重点,在全球化环境下运行的多元化卫生体系,引导卫生资源向全民健康保险的方向增长,全球团结及共同学习,Reference: World Health 2008 Report,基层医,疗,疗以往,的,的经验,与,与当前,改,改革重,点,点,实施基,层,层医疗,的,的早期,尝,尝试,基层医,疗,疗作为,医,医院的,对,对立物,而,而存在,基层医,疗,疗服务,廉,廉价，,投,投资不,高,高,当前基,层,层医疗,改,改革重,点,点,基层医,疗,疗协调,各,各级卫,生,生部门,对,对需求,进,进行综,合,合应对,基层医,疗,疗并不,廉,廉价；,它,它需要,大,大量投,资,资，但,其,其投资,效,效益高,于,于其它,替,替代方,案,案,Reference: World Health2008 Report,生活方,式,式管理,疾病筛,查,查,慢性病,随,随访管,理,理,并发症,发,发现/,转,转诊前,处,处理,出院后,康,康复,卫生保,健,健系统,的,的,- 基,础,础,- 门,户,户,疾病确,诊,诊,治疗方,案,案确定,疑难重,症,症救治,医院,社区,基层医,疗,疗是实,现,现人人,健,健康目,标,标的基,础,础,世界卫,生,生报告,2008,基层医,疗,疗改革,的,的四套,措,措施,全民保,险,险的改,革,革,改革措,施,施将确,保,保卫生,系,系统有助于,提,提高卫,生,生公平,性,性、社,会,会公正并消除,排,排斥，,向,向普遍获,得,得卫生,保,保健和,社,社会健,康,康保障的方向,迈,迈进,服务提,供,供的改,革,革,改革措,施,施将重,新,新组织,卫,卫生服,务,务的提,供,供，即以人们,的,的需求,和,和期望,为,为中心,，,，使改,革,革措施,更,更符合,和,和更好,地,地应对,社,社会变,迁,迁，同时取,得,得更佳,产,产出,公共政,策,策的改,革,革,改革措,施,施将通,过,过整合公,共,共卫生,行,行动和,基,基层医,疗,疗保健,以,以及探,寻,寻促进,各,各部门,发,发展的,良,良好公,共,共政策,来,来维护,保,保证社,区,区健康,领导,力,力的,改,改革,改革,措,措施,将,将以,复,复杂,的,的现,代,代卫,生,生系,统,统所,要,要求,的,的全面,性,性、,参,参与,式,式及,基,基于,谈,谈判,的,的领,导,导风,格,格取代,以,以往,一,一方,面,面政,府,府过,度,度指,挥,挥与,控,控制,，,，另,一,一方,面,面又,放,放任,自,自由,的,的领,导,导状,态,态,相互,配,配套,缺一,不,不可,将人,民,民置,于,于卫,生,生保,健,健的,核,核心,，,，酌,情,情采,用,用注,重,重在,地,地方,或,或地,区,区级,提,提供,包,包括,健,健康,促,促进,、,、疾,病,病预,防,防、,治,治疗,和,和姑,息,息治,疗,疗并,根,根据,需,需求,与,与其,它,它各,级,级治,疗,疗进,行,行综,合,合和,协,协调,的,的服,务,务模,式,式，,同,同时,确,确保,有,有效,地,地转,院,院接,受,受二,级,级和,三,三级,诊,诊疗,；,；,以人,为,为本,（,（全,面,面应,对,对民,众,众卫,生,生需,求,求）,注重,在,在地,区,区级,以,以内,提,提供,服,服务,提供,一,一体,化,化基,本,本卫,生,生服,务,务,必要,时,时向,二,二、,三,三级,医,医疗,转,转诊,（,（协,调,调服,务,务）,2009,年,年世,界,界卫,生,生大,会,会对,成员,国,国的,呼,呼吁,（摘,）,）,社区,卫,卫生,服,服务,模,模式,培训,和,和留,住,住足,够,够数,目,目的,能,能够,开,开展,跨,跨学,科,科工,作,作的,卫,卫生,工,工作,人,人员,，,，包,括,括基,层,层医,疗,疗护,士,士、,助,助产,师,师、,相,相关,卫,卫生,专,专业,人,人员,和,和家,庭,庭医,生,生，,并,并与,非,非专,业,业社,区,区卫,生,生工,作,作者,合,合作,，,，以,便,便有,效,效满,足,足人,们,们的,卫,卫生,需,需求,；,；,工作,人,人员,数,数量,足,足够,培训,到,到位,，,，待,遇,遇好,能,能留,住,住人,有跨,学,学科,工,工作,能,能力,家庭,医,医生,团,团队,结,结构,与业,外,外社,区,区工,作,作者,合,合作,2009,年,年世,界,界卫,生,生大,会,会对,成,成员,国,国的,呼,呼吁,（摘,）,）,队伍,建,建设,是,是关,键,键,发展,并,并加,强,强与,基,基层,医,医疗,有,有关,的,的卫,生,生信,息,息和,监,监测,系,系统,，,，促,进,进实,行,行以,证,证据,为,为基,础,础的,政,政策,和,和规,划,划并,对,对其,进,进行,评,评估,；,；,发展,卫,卫生,信,信息,和,和监,测,测系,统,统,循证决策,以数据,(,结果,),评估政策/规划,2009,年,年世界卫,生,生大会对,成,成员国的,呼,呼吁,（摘）,信息系统,为,为保证,二、社区,卫,卫生服务,与,与全科医,学,学的特性,社区卫生,服,服务特点,健康面临,多,多种危险,因,因素,服务面向,多,多元化需,求,求（人群,构,构成复杂,）,）,工作内容,涉,涉及多个,领,领域,服务团队,来,来自多个,学,学科,多样化的,领,领域,以一体化,服,服务适应,多,多样化需,求,求,一体化：integration,(将多种,因,因素综合/整合为,一,一个系统,）,）,如 ,生物-心,理,理-社会-环境一,体,体化（健,康,康观）,健康-疾,病,病管理一,体,体化,个体-群,体,体服务一,体,体化,负责式-,合,合作式管,理,理一体化,(一)一,体,体化的健,康,康观, 现代,社,社会中健,康,康是怎么,失,失掉的？,环境因素,：,：污染/,密,密闭,心理因素,：,：压力/,抑,抑郁,饮食因素,：,：营养/,烟,烟酒,运动/姿,势,势因素：,久,久坐/少,动,动,医疗保健,因,因素：不,用,用/过多,谁能“出,淤,淤泥而不,染,染”？,社会发展,疾病,案例,男性54,岁,岁，干部,，,，3年内,患,患脑卒中2次，并,发,发现糖尿,病,病。目前,轻,轻度偏瘫,，,，提前退,休,休。,纳入糖尿,病,病管理半,年,年，规律,随,随访，按,时,时服药，,并,并接受了,有,有关健康,教,教育。目,前,前空腹血,糖,糖 9,16,mmol/L，血,压,压140,90mmHg。,问：需要,考,考虑哪些,问,问题？,重点何在,？,？,社区抑郁,症,症筛检工,具,具,除了抑郁,量,量表外，,可,可顺便询,问,问：,你心情怎,么,么样？你,觉,觉得快乐,吗,吗,？,你是否常,常,常感觉心,情,情悲伤或,压,压抑？,（,耶鲁大学,，1999）,（可加：,为,为此你希,望,望找人帮,忙,忙吗？）,全科医学,内,内涵,临床医学,预防医学心理行为,康复医学社会科学,健康教育卫生经济,基层环境+规范操,作,作,专科医学,社区/家,庭,庭常见健,康,康问题,（数十种,）,）,全方位,(二),健康-疾,病,病管理一,体,体化：,两个,周,周期的全,程,程管理,人生三阶,段,段：,人生准备,阶,阶段,人生保护,阶,阶段,人生质量,阶,阶段,疾病三阶,段,段：,未病,一级预防,病初,二级预防,病后,三级预防,科学：慢,病,病预防,生命全程,来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001,慢性病,特,特点,预防难,（,（无特,效,效免疫,药,药）,病程长,（,（会伴,随,随终生,）,）,与生活/工作,方,方式密,切,切相关,伴发合,并,并症，,可,可危及,生,生命,自发就,诊,诊可导,致,致严重,后,后果,对策,主动/,系,系统/,长,长期管,理,理,慢性病,病,病人/,高,高危人,群,群,大医院,为,为主的,医,医疗模,式,式,社区管,理,理,生命周,期,期健康,管,管理,阶段：,妊娠-,新,新生儿-婴幼,儿,儿-学,龄,龄前-,学,学龄期-青少,年,年期-,中,中年期-更年,期,期-老,年,年期（,早,早/中/晚）-临终,着眼点,：,：,生理-,心,心理-,社,社会特,点,点,危险因,素,素,健康问,题,题,主要疾,病,病,所需健,康,康照顾,（需要/需求,）,）,全科医,师,师的视,角,角,以人为,本,本 ,关,关注,人,人胜于,疾,疾病,以健康,为,为中心,时,时时保,护,护促进,健,健康,问题为,导,导向的,诊,诊疗模,式,式 ,接,接诊,中,中发现,确,确认解,决,决健康,问,问题（,不,不仅是,疾,疾病）,全科-,专,专科服,务,务区别,女性40岁，,父,父死于,心,心梗，,母,母高血,压,压，兄,又,又心梗,，,，自疑“冠心,病,病家族,”,”，担心,本,本人及,儿,儿子也,必,必然心,梗,梗,专科医,生,生-,系,系统检,查,查后:,“目前,无,无冠心,病,病,今,后,后定期,复,复查”,全科医,生,生-?,（解释,“,“共同,生,生活方,式,式”危,险,险大于,遗,遗传；,制,制订实,施,施危险,因,因素干,预,预计划,；,；规律,随,随访）,疾病发,现,现/治,疗,疗（点）,健康-,疾,疾病一,体,体化管,理,理（线/,面,面）,疾病/,治,治疗医,学,学 vs 健,康,康/照,顾,顾医学,大医院,（,（专科,）,）,目,标,标,：,：疾病,疾病医,学,学：病因病,理,理病位,+ 程,度,度,治疗医,学,学：对因,对症,干预原,则,则：救治/,有,有创,重点手,段,段：高科技,（现代,仪,仪器设,备,备,）,社区（,全,全科）,目,标,标,：,：健康,健康医,学,学：危险因,素,素/,发展趋,势,势 +,程,程度,照顾医,学,学：祛除危,险,险因素,调动积,极,极因素,干预原,则,则：调适/,无,无创,重点手,段,段：适宜技,术,术,（咨询,教,教育指,导,导）,全科医,师,师团队,的,的慢性,病,病管理,危险因,素,素控制,早期筛,查,查发现,全面评,估,估管理,关键指,标,标达标,合并症,管,管理,生活质,量,量改善,一级预,防,防,二级预,防,防,临床诊,疗,疗,（2？1？）,三级预,防,防,（1？2？）,问题：,高血压/糖尿,病,病人随,访,访时，,听,听诊器,用,用来检,查,查什么,部,部位？,高血压/糖尿,病,病合并,症,症：卒,中,中,原因？,重要原,因,因之一,：,：,颈动脉,狭,狭窄,所有中,风,风,100%,出血性,15%,缺血性,85%,血栓形,成,成性,20%,栓塞性,65%,颈动脉,22%,心脏源,性,性,33%,原因不,明,明,10%,3/4,1/3,颈动脉,是,是向大,脑,脑供应,血,血液的,两,两根主,干,干动脉,约有22%的,脑,脑卒中,是,是由颈,动,动脉狭,窄,窄导致,的,的,颈动脉,狭,狭窄影,响,响的部,位,位与功,能,能,症状：,头晕,意识障,碍,碍,共济失,调,调,语言障,碍,碍,认知障,碍,碍,视力下,降,降,听力下,降,降,颈动脉,内,内膜剥,脱,脱术,早期筛,查,查,评价危,险,险因素,（年龄/血压,高,高/糖,尿,尿病/,血,血脂高/症状,）,）,大医院,血,管,管超声,确,确诊,手术治,愈,愈,早期筛,查,查,评价危,险,险因素,（年龄/血压,高,高/糖,尿,尿病/,血,血脂高/症状,）,）,GP,听,听诊,大医院,血,管,管超声,确,确诊,手术治,愈,愈,(三),个,个体-,群,群体服,务,务一体,化,化,以家庭,为,为单位/以社,区,区为基,础,础,个体-群体,互,互动,生物-,心,心理-,社,社会-,环,环境因,素,素交错,社区(,community,),(费孝,通,通),社区是,若,若干社,会,会群体(家庭,、,、氏族)或社,会,会组织(机关,、,、团体)聚集,在,在某一,地,地域里,所,所形成,的,的一个,生,生活上,相,相互关,联,联的大,集,集体,首要因,素,素：地,域,域？,人,人群？,健康问,题,题较多,的,的人群,年龄/,性,性别,老年人,中年人,！,！,青年人,？,？,儿童？,男性？,女性？,职业,白领/,金,金领,农民？,工人？,司机？,教师？,银行职,员,员？,尽人皆,危,危,案例：,某社区,医,医生在,一,一天内,，,，未经,预,预约，,接,接诊了20个,病,病人，,其,其中14个为,高,高血压,患,患者。,本医生应该,如,如何处理上,述,述问题？,* 考虑就,医,医概率,* 调查群,体,体背景,* 计划-,实,实施社区干,预,预,个体问题, 群体问,题,题,个体服务,群,群体服务,个体责任,群,群体责任,功能社区：,群,群体健康管,理,理,员工健康的,筛,筛选及评估,对评估结果,进,进行分析并,进,进行人群分,类,类,实行目标人,群,群的干预措,施,施,周期性的随,访,访评估,成本-效果/效益好于,居,居住社区,（四）负责,式,式-合作式,管,管理一体化,医患关系相,对,对固定：,“责任医生,”,”；“注册,病,病人”,熟悉、信任,、,、伙伴-盟,友,友（医患一,体,体）,以团队形式,提,提供一体化,服,服务,新角色/新,意,意识,GP,责任医师,的,的日常服务,工,工具,熟悉对象（,环,环境、概率,、,、病史、危,险,险因素）,连续服务（,时,时间是诊断,工,工具）,基础技能+ 适当转,诊,诊,针对性干预,（多种方式,，,，资源利用,充,充分，可及,性,性好）,美国家庭医,师,师诊所 -,新,新病人,接,接诊,Episodic Care,Problem oriented: 10-15 min.,偶,偶发,性,性疾病的处,理,理，以问题,为,为导向:10-15,分,分钟,Comprehensive:30 minutes,全,全面性照顾,：,：30分钟,（,（随后约诊,）,）,Complete History,完,完整的,病,病史（健康,史,史）,Complete PE,完,完,整,整的体格检,查,查,PreventiveCare/Wellness,预,预防,性,性照顾/健,康,康指导,成为注册病,人,人,美国家庭医,师,师诊所-,注册病人接,诊,诊,Episodic Care,Problem oriented.,偶,偶,发,发性问题的,照,照顾以,问,问题为导向,Eachpatient examine:,每,每个病人,都,都要检查,BP, Temp,Pulse, Resp.,血,血压，,体,体温，脉搏,，,，呼吸,HEENT, Neck, Chest,Heart, Abd,头,头，眼，,耳,耳鼻喉，颈,，,，胸，心脏,，,，腹部,Extremitymotion/edema, Feet,肢,肢体,活,活动度/水,肿,肿，足部,Ongoing care from visit to visit:,连续性照顾,Diabetes,糖尿病,Weight/diet,体重/饮食,控,控制,HTN,高血压,Smoking,吸烟,Depression,抑郁,Chronic Pain,慢性疼痛,COPD,慢阻肺,Urinary, Menstrual,Sexual function,泌尿、月经,、,、性功能问,题,题,美国家庭医,师,师诊所-,注册病人接,诊,诊,Comprehensive Care,综,综合性,照,照顾,Annual PhysicalExamination 年,度,度体检,EKG if indicated有指征,时,时做心电图,Labs,实,实验室,检,检查,Pelvic Exam盆腔,检,检查,Rectal/ProstateExam,直,直肠/前,列,列腺检查,SkinObservation皮肤观,察,察,美国家庭医,师,师诊所-,注册病人接,诊,诊,基层诊疗工,具,具：,- 诊查工,具,具的正确使,用,用（,听诊器、血,压,压表,、,眼底镜、耳,镜,镜、鼻镜、,ECG等,）,案例：,42岁女性,，,，阵发性心,房,房纤颤已10年，曾在,某,某专科医院,住,住院做过详,细,细的心脏科,检,检查，未找,出,出病因，出,院,院诊断为特,发,发性房颤。,此,此次病人来,诊,诊时未发房,颤,颤，心律齐,，,，无杂音，,心,心率110/分。问她,是,是否觉心慌,？,？答：不心,慌,慌。查：无,突,突眼，甲状,腺,腺无肿大，,手,手无震颤，,但,但让病人屏,气,气时仔细听,诊,诊甲状腺，,发,发现左叶有,轻,轻微杂音。,遂,遂拟诊甲亢,。,。,后到,医,医院,查,查T3、T4,、,、TSH,，,，得,到,到证,实,实。,为什,么,么一,开,开始,就,就怀,疑,疑甲,亢,亢？,（推,理,理）,最常,见,见房,颤,颤,病因,：,甲,亢,亢,风心,病,病,冠心,病,病,心肌,退,退行,性,性变,年轻,心脏,无,无杂,音,音,10%原,因,因不,明,明房,颤,颤由,甲,甲亢,引,引起,！,！,虽未,发,发现,体,体征,，,，但,心,心率110/,分,分无,心,心悸,感,感，,提,提示,平,平日,心,心率,快,快（,已,已习,惯,惯）,甲,甲亢,？,？!,带着,怀,怀疑,查,查,甲状,腺,腺杂,音,音,特异,性,性检,查,查,（T3/T4/TSH,）,）,确诊,！,！,用临,床,床思,维,维指,导,导查,体,体!,全科,医,医师,的,的负,责,责式,转,转诊,转诊,放,弃,弃责,任,任,1，,以,以高,技,技术,手,手段,弥,弥补,社,社区,不,不足,2，,借,借鉴,专,专科,思,思路,共,共同,管,管好,病,病人,头晕,，,，左,臂,臂血,压,压为,什,什么,低,低？,50,岁,岁女,性,性，,经,经常,头,头晕,（左,乳,乳腺,癌,癌术,后,后放,疗,疗史,）,）,血压110/70,，,，心,率,率76/,分,分，,齐,齐，,无,无杂,音,音,医,医院,诊,诊断,：,：脑,供,供血,不,不足,（,（药,物,物治,疗,疗无,效,效）,血压110/70,（,（,右,右）,，,，70/50（,左,左）,心,心,率,率76/,分,分，,齐,齐，,无,无杂,音,音,专家,会,会诊,，,，,听诊,左锁,骨,骨下,动,动脉,及,及左,颈,颈总,、,、颈,外,外动,脉,脉发,现,现,级,级杂,音,音,，放,射,射到,左,左侧,颞,颞部,及,及耳,后,后,血管,多,多普,勒,勒证,实,实血,管,管分,叉,叉处,高,高度,狭,狭窄,手术,治,治疗,（,（支,架,架/,内,内膜,剥,剥脱,）,）,锁,骨,骨,下,下,动,动,脉,脉,及,及,颈,颈,总,总,、,、,颈,颈,外,外,动,动,脉,脉,级,级,杂,杂,音,音,血,管,管,多,发,发,性,性,大,大,动,动,脉,脉,炎,炎,闭,塞,塞,性,性,动,动,脉,脉,硬,硬,化,化,血,栓,栓,闭,闭,塞,塞,性,性,脉,脉,管,管,炎,炎,放,射,射,性,性,血,血,管,管,损,损,伤,伤,左,乳,乳,腺,腺,癌,癌,术,术,后,后,乳,乳,腺,腺,及,及,纵,纵,隔,隔,放,放,疗,疗,引,引,起,起,血,血,管,管,和,和,淋,淋,巴,巴,管,管,受,受,损,损,，,，,发,发,生,生,瘢,瘢,痕,痕,或,或,血,血,栓,栓,形,形,成,成,，,，,继,继,发,发,管,管,腔,腔,狭,狭,窄,窄,病,变,变,手,术,术,医,生,生,应,应,有,有,能,能,力,力,首,首,先,先,使,使,用,用,物,物,理,理,诊,诊,断,断,技,技,能,能,，,，,充,充,分,分,依,依,靠,靠,望,望,、,、,触,触,、,、,叩,叩,、,、,听,听,的,的,基,基,本,本,功,功,，,，,做,做,出,出,初,初,步,步,判,判,断,断,，,，,而,而,把,把,特,特,殊,殊,检,检,查,查,手,手,段,段,作,作,为,为,诊,诊,断,断,的,的,客,客,观,观,证,证,据,据,。,。一,个,个,合,合,格,格,的,的,医,医,生,生,应,应,能,能,依,依,靠,靠,询,询,问,问,病,病,史,史,、,、,查,查,体,体,和,和,必,必,要,要,的,的,常,常,规,规,检,检,查,查,对,对60%-70%,的,的,病,病,做,做,出,出,诊,诊,断,断,高,技,技,术,术,手,手,段,段,是,是,对,对,全,全,科,科,医,医,生,生,初,初,步,步,判,判,断,断,的,的,验,验,证,证,转,诊,诊,技,技,能,能,转,诊,诊,适,适,应,应,征,征,转,诊,诊,时,时,机,机,转,诊,诊,机,机,构,构/,科,科,室,室/,医,医,生,生,目,的,的,？,？,携,带,带,资,资,料,料,是,否,否,陪,陪,同,同,了,解,解,流,流,程,程,转,回,回,时,时,机,机,转,回,回,资,资,料,料,服,务,务-,学,学,习,习-,提,提,高,高,三,、,、,功,功,能,能,社,社,区,区,的,的,健,健,康,康,管,管,理,理,服,服,务,务,成,成,本,本,效,效,果,果/,效,效,益,益,最,最,好,好,的,的,服,服,务,务,人,数,数,多,多,，,，,问,问,题,题,多,多,，,，,可,可,干,干,预,预,数,据,据,易,易,得,得,，,，,群,群,体,体,效,效,应,应,突,突,出,出,如,：,：,婴,幼,幼,儿,儿,行,行,为,为,习,习,惯,惯,亲,子,子,培,培,训,训,？,？,小,学,学,生,生,意,意,外,外,伤,伤,害,害,教,育,育,？,？,防,身,身,训,训,练,练,？,？,脂,肪,肪,肝,肝/,痛,痛,风,风,“,食,食,技,技,”,”,培,培,训,训,？,？,焦,虑,虑/,抑,抑,郁,郁,者,者,压,力,力,管,管,理,理,？,？,老,年,年,痴,痴,呆,呆,早,期,期,评,评,价,价/,干,干,预,预,？,？,长,长,期,期,照,照,护,护,？,？,“,健,健,康,康,的,的,四,四,大,大,基,基,石,石,”,”,（,1992,年,年,，,，WHO,维,维,多,多,利,利,亚,亚,宣,宣,言,言,）,）,合,理,理,膳,膳,食,食,适,量,量,运,运,动,动,戒,烟,烟,限,限,酒,酒,心,理,理,平,平,衡,衡,管,住,住,你,你,的,的,嘴,嘴,迈,开,开,你,你,的,的,腿,腿,远,离,离,烟,烟,和,和,酒,酒,健,康,康,快,快,乐,乐,随,随,采,用,用,健,健,康,康,四,四,大,大,基,基,石,石,的,的,要,要,求,求,，,，,可,可,使,使,：,：,高,血,血,压,压,下,下,降,降55%,脑,中,中,风,风,、,、,冠,冠,心,心,病,病,下,下,降,降75%,糖,尿,尿,病,病,减,减,少,少50%,肿,瘤,瘤,减,减,少,少1/3,与,天,天,性,性,相,相,悖,悖,！,！,侥,幸,幸,心,心,理,理,！,！,但是？,需要为,基,基础,发,现,现潜在,市,市场,需求为,导,导向,培,育,育现实,市,市场,某公司,体,体检,健康问,题,题分性,别,别患病,率,率,2004，6,代谢综,合,合征：,肥胖/,高,高血压/高血,脂,脂/高,血,血糖/,高,高血尿,酸,酸,患者（3-5项指,标,标；中,老,老年）,（患病,率,率14-16%；未,来,来7年,中,中死亡1/8,）,）,危险人,群,群,(后备,军,军),（1-2项指,标,标；青,中,中年）,（生活,方,方式重,塑,塑,干,干预一,年,年可,50%,发,发病风,险,险）,%,？,重视,？,后果,？,！,！,！,！,全科医,生,生重点,管,管理,无指标,异,异常不,等,等于健,康,康,年轻人,发,发生心,梗,梗多见,于,于一向,“,“健康,”,”者，,且,且发病,前,前毫无,先,先兆,自觉身,体,体好，,警,警惕性,不,不高；,心,心脏从,无,无缺血,，,，冠状,动,动脉没,有,有代偿,性,性侧支,血,血管形,成,成，一,旦,旦发生,痉,痉挛，,心,心肌立,即,即处于,高,高度缺,血,血状态,梗死,无病而,麻,麻痹大,意,意, 可,致,致大,问题！,女性疾,患,患,乳腺/,阴,阴道/,子,子宫,原 因,？,？,行为, 文,胸,胸 /,过,过度,清,清洁/ 护,垫,垫 /,坐,坐姿,压力, 内,分,分泌失,调,调,肝,调情志,藏血,调脾胃,促水液,代,代谢,主筋爪,开窍于,目,目,主疏泄,生活压,力,力事件,评,评分,（,美国，70年,代,代）,配偶死,亡,亡100,离婚73,分居65,亲密家,属,属死亡63,入狱63,较重伤,病,病53,结婚50,被开除47,退休45,家人生,大,大病44,怀孕40,新成员,加,加入39,性功能,障,障碍39,工作调,动,动39,经济状,况,况,较大变,化,化38,好友死,亡,亡37,与配偶,大,大吵35,贷款1万元31,子女离,家,家29,姻亲矛,盾,盾29,个人较,大,大成功28,开始/,停,停止上,学,学26,生活条,件,件大变,化,化 25,与上司,矛,矛盾23,搬家20,睡眠习,惯,惯变化16,家庭聚,会,会变化15,饮食习,惯,惯的,较大变,化,化15,放假13,轻微违,法,法行为11,某公司,体,体检,健康问,题,题分性,别,别患病,率,率,2004，6,男性女,性,性谁严,重,重？,从谁的,问,问题做,起,起？,五官问,题,题：小,？,？大？,微生态,失,失衡,免,免疫,紊,紊乱,牙周病,过敏性,鼻,鼻炎,慢性咽,炎,炎,干眼症,心血管/脑/,胃,胃肠/,呼,呼吸/,免,免疫系,统,统等患,病,病,改善环,境,境/行,为,为，去,除,除病因,？,？,保护骨,关,关节,颈椎,腰椎间,盘,盘,手腕,膝关节,骨质疏,松,松,补钙+,肌,肌肉负,荷,荷运动=提高,钙,钙吸收,、,、降低,骨,骨折率,发展能,力,力,临床诊,疗,疗预防,：,：应对,需,需求,人际沟,通,通/动,员,员组织,：,：接纳/,应,应变/ 共,享,享,教学/,咨,咨询：,发,发现-,解,解决问,题,题,自学/,团,团队学,习,习：充,电,电 /,持,持续,质,质量改,善,善,信息管理,：,：查询/ 筛选/ 组,织,织,把你的计,划,划变成他,人,人的目标,健康教育,技,技术,最关键环,节,节讲,课,课？,发现问题,（,（需要/,需,需求）,评价误区,列举教育,要,要点,结合特色,案,案例,组织课程,（,（或谈话,）,）,强调互动,评价知-,信,信-行（,时,时间?）,继续寻找,问,问题,循环往复,缺一不可,保险系统,GP1,一千,人,GP2,二千人,GP3,三千人,医院1,医院2,GP4,五百人,$,支付制度,改,改革：后,付,付, 预付,Capitation, 按人,头,头预付式,付,付费,支持预防,服,服务,“医保支,持,持”逐步,实,实现 ,CHS,报销比例,增,增加,支持门诊/家庭服,务,务,支持基本,药,药物,支持慢病,管,管理/健,康,康体检,capitation,GP,守门,统合资源,民众-医,生,生-医保,共,共赢,卫生资源,效,效益提高,队伍建设,逐,逐步实现,支持条件,岗位确定,，,，待遇提,高,高（政府/,医,医保）,角色定位（考核）,专业培训（基地/,带,带教）,实践中学,习,习（兴趣能,力,力条件）,品质管理（行业/,医,医政/法,律,律）,行业管理,和谐/可,持,持续发展,重任在肩,前,前途,无,无量谢 谢！,9,、静,夜,夜四,无,无邻,，,，荒,居,居旧,业,业贫,。,。1月-231月-23,Thursday,January5,2023,10,、雨中黄,叶,叶树，灯,下,下白头人,。,。20:47:5920:47:5920:47,1/5/20238:47:59PM,11,、,以,以,我,我,独,独,沈,沈,久,久,，,，,愧,愧,君,君,相,相,见,见,频,频,。,。,。,。1,月,月-2320:47:5920:47,Jan-2305-Jan-23,12,、故,人,人江,海,海别,，,，几,度,度隔,山,山川,。,。20:47:5920:47:5920:47,Thursday,January5,2023,13,、乍见翻,疑,疑梦，相,悲,悲各问年,。,。1月-231月-2320:47:5920:47:59,January5, 2023,14,、他,乡,乡生,白,白发,，,，旧,国,国见,青,青山,。,。05,一,一,月,月20238:47:59,下,下午20:47:591月-23,15,、比不了得,就,就不比，得,不,不到的就不,要,要。一月 238:47,下,下午1月-2320:47,January 5,2023,16,、行,动,动出,成,成果,，,，工,作,作出,财,财富,。,。2023/1/520:47:5920:47:59,05January2023,17,、做前,，,，能够,环,环视四,周,周；做,时,时，你,只,只能或,者,者最好,沿,沿着以,脚,脚为起,点,点的射,线,线向前,。,。8:47:59 下,午,午8:47 下,午,午20:47:591月-23,9,、没有失败,，,，只有暂时,停,停止成功！,。,。1月-231月-23,Thursday,January 5,2023,10,、很多事情,努,努力了未必,有,有结果，但,是,是不努力却,什,什么改变也,没,没有。20:47:5920:47:5920:47,1/5/2023 8:47:59 PM,11,、成功就,是,是日复一,日,日那一点,点,点小小努,力,力的积累,。,。1月-2320:47:5920:47,Jan-2305-Jan-23,12,、世间成事,，,，不求其绝,对,对圆满，留,一,一份不足，,可,可得无限完,美,美。20:47:5920:47:5920:47,Thursday,January 5,2023,13,、不知,香,香积寺,，,，数里,入,入云峰,。,。1月-231月-2320:47:5920:47:59,January 5, 2023,14,、意志坚,强,强的人能,把,把世界放,在,在手中像,泥,泥块一样,任,任意揉捏,。,。05 一,月,月 20238:47:59,下,下午20:47:591月-23,15,、楚,塞,塞三,湘,湘接,，,，荆,门,门九,派,派通,。,。一月238:47,下,下,午,午1月-2320:47,January5,2023,16,、少年,十,十五二,十,十时，,步,步行夺,得,得胡马,骑,骑。2023/1/520:47:5920:47:59,05January 2023,17,、,空,空,山,山,新,新,雨,雨,后,后,，,，,天,天,气,气,晚,晚,来,来,秋,秋,。,。,。,。8:47:59,下,下,午,午8:47,下,下,午,午20:47:591,月,月-23,9,、,杨,杨,柳,柳,散,散,和,和,风,风,，,，,青,青,山,山,澹,澹,吾,吾,虑,虑,。,。,。,。1,月,月-231,月,月-23,Thursday,January5,2023,10,、阅读,一,一切好,书,书如同,和,和过去,最,最杰出,的,的人谈,话,话。20:47:5920:47:5920:47,1/5/20238:47:59 PM,11,、越是,没,没有本,领,领的就,越,越加自,命,命不凡,。,。1月-2320:47:5920:47,Jan-2305-Jan-23,12,、越是无,能,能的人，,越,越喜欢挑,剔,剔别人的,错,错儿。20:47:5920:47:5920:47,Thursday, January 5,2023,13,、,知,知,人,人,者,者,智,智,，,，,自,自,知,知,者,者,明,明,。,。,胜,胜,人,人,者,者,有,有,力,力,，,，,自,自,胜,胜,者,者,强,强,。,。1,月,月-231,月,月-2320:48:0020:48:00,January5,2023,14,、意志,坚,坚强的,人,人能把,世,世界放,在,在手中,像,像泥块,一,一样任,意,意揉捏,。,。05,一,一月20238:48:00 下,午,午20:48:001月-23,15,、,最,最,具,具,挑,挑,战,战,性,性,的,的,挑,挑,战,战,莫,莫,过,过,于,于,提,提,升,升,自,自,我,我,。,。,。,。一,月,月238:48,下,下,午,午1,月,月-2320:48,January5,2023,16,、业,余,余生,活,活要,有,有意,义,义，,不,不要,越,越轨,。,。2023/1/520:48:0020:48:00,05January2023,17,、,一,一,个,个,人,人,即,即,使,使,已,已,登,登,上,上,顶,顶,峰,峰,，,，,也,也,仍,仍,要,要,自,自,强,强,不,不,息,息,。,。8:48:00,下,下,午,午8:48,下,下,午,午20:48:001,月,月-23,MOMODA POWERPOINT,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. 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