医疗质量管理办法解读课件

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Nov.1999,卫生部医政司副司长王羽在大会发言中指出：我国当前病人安全问题面临六大挑战：,一是医务人员毕业后教育、培训滞后，整体素质和技术水平有待不断提高；有些医务人员对病人安全意识和责任心不够强，导致医疗事故或差错时有发生。,二是在市场经济过程中，有些医疗机构不规范执业，过度追求经济效益，过度服务。,三是由于医疗技术本身的风险性，以及高新技术的广泛临床应用，因缺乏规范化管理，给病人造成不必要的伤害。,四是病人的知情权、参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证。,五是缺乏有效的报告、监测、评价系统。,六是存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌素，以及注射、血液等安全隐患问题。,医疗风险的分类,可预见可防范：手术感染；,可预见不可防范：医疗意外，过敏性疾病；,可预见却难以防范：产科大出血、羊水栓塞；,不可预见不能防范：患者自杀。,为什么要制定,医疗质量管理办法,？,为进一步规范医疗服务行为,更好地维护人民群众健康权益,保障医疗质量和医疗安全,医疗质量管理办法,主要内容,共分,8,章,48,条。,在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了以下制度设计,:,建立国家医疗质量管理相关制度,明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。,强化监督管理和法律责任,明确了,18,项医疗质量安全核心制度,引入了医疗质量管理工具概念,明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。,明确医疗机构是医疗质量的责任主体，,医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人,要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。,对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。,第一章 总 则,第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。,第二条,本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。,第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。,县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。,国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。,第四条,医疗质量管理是医疗管理的核心,，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。,第五条,医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用,，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。,第二章 组织机构和职责,第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案,县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。,第七,条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。,各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。,第八条,国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。,省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。,第二章 组织机构和职责,第十一条,医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：,（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；,（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；,（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；,（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；,（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；,（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。,第二章 组织机构和职责,第十二条,二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组,，,组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作,。医疗质量管理工作小组主要职责是：,（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；,（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；,（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；,（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；,（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；,（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。,第十三条 各级卫生计生行政部门和,医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用,。,第三章 医疗质量保障,第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，,坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，,履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。,第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。,第三章 医疗质量保障,第十六条,医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。,医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。,医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，,加强医疗技术临床应用管理。,第十七条,医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。,第三章 医疗质量保障,第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行,临床药师制,，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循,安全、有效、经济,的合理用药原则，,尊重患者对药品使用的知情权,。,第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。,第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，,建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。,第三章 医疗质量保障,第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当,遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。,第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。,第四章 医疗质量持续改进,第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。,医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。,医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价,，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，,形成本机构医疗质量基础数据,。,第四章 医疗质量持续改进,第二十七条 医疗机构应当,加强临床专科服务能力建设,，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，,推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式,。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。,第二十八条 医疗机构应当加强,单病种质量管理与控制工作,，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。,第二十九条 医疗机构应当制订,满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。,第四章 医疗质量持续改进,第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，,充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。,第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求,执行情况,进行,评估,，对收集的医疗质量信息进行及时,分析和反馈,，对医疗质量问题和医疗安全风险进行,预警,，对存在的问题及时采取,有效干预措施,，并,评估干预效果,，促进医疗质量的,持续改进,。,第五章 医疗安全风险防范,第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。,第五章 医疗安全风险防范,第三十六,条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系,完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程,加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标,医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益,制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生,完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷,。,第六章 监督管理,第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。,第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，,定期在行业内发布评估结果,。,县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。,第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。,省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。,第六章 监督管理,第四十条 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，,采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励,，积极推广先进经验和做法。,第四十一,条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。,第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构,医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。,第七章 法律责任,第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围,使用非卫生技术人员从事诊疗工作,违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术,使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的,由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。,第七章 法律责任,第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；,逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：,（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；,（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；,（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；,（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；,（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；,（六）其他违反本办法规定的行为。,第七章 法律责任,第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据,执业医师法,、,护士条例,等有关法律法规的规定进行处理；,构成犯罪的，依法追究刑事责任：,（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；,（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；,（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；,（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；,（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；,（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；,（七）其他违反本办法规定的行为。,其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。,第七章 法律责任,第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，,造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。,第八章 附则,第四十七条 本办法下列用语的含义：,（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。,（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。,（三）医疗质量安全核心制度：,指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度：,首诊负责制度,、三级查房制度、会诊制度,分级护理制度、值班和交接班制度,疑难病例讨论制度、,急危重患者抢救制度,术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度,手术安全核查制度、,手术分级管理制度,新技术和新项目准入制度、,危急值报告制度,病历管理制度,、抗菌药物分级管理制度,临床用血审核制度、,信息安全管理制度,等,（四）医疗质量管理工具,指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段,如全面质量管理（,TQC,）,质量环（,PDCA,循环）,品管圈（,QCC,）,疾病诊断相关组（,DRGs,）绩效评价,单病种管理、临床路径管理等。,医疗安全的影响因素,医务人员最怕的,10,个问题 需要增进医患沟通,1,、活着进去的，怎么死着出来了？,2,、治了好几天，花这么多钱，怎么病不见好转？,3,、怎么治了几天了，连什么病都查不出来？,4,、签手术同意书，你们不是想推卸责任吧？,5,、吃这么点药，病就能好吗？,6,、吃了这个药，会有什么反应啊？,7,、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？,8,、说吧，花多少钱才能治好我的病，我有的是钱？,9,、大夫，你用的药不会是假药吧？,10,、为什么挂了输液，体温还在上升啊？,医疗安全的影响因素,医疗安全模型 环环相扣,承担鉴定,的医学会,自行协商,协,商,不,成,共,同,申,请,行政解决,移交,调,解,不,成,民事诉讼,委托,组织从专家库,中抽取专家,发,生,争,议,鉴,定,结,论,法院自,行,组,织,技术鉴定与三条解决途径的关系,政府官员不加入专家库,忠 告 ！,今天没风险、明天没风险、后天会有风险；,今年不告你、明年不告你、后年会告你；,中国医疗风险速度将成几何态势上升；,相当一些人潜在的敌视医生；,所有医务人员必须对,医疗安全,有足够的认识！,医疗高风险 医生须当心！,谢谢大家！,