高血压治疗的现代概念课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压治疗的现代概念,“,根据我们目前的知识，抗高血压的治疗是困难的，甚至是毫无希望的。事实上，我们对它一无所知,血压升高可能是重要的代偿机制，即使可以控制，也不应对之采取任何干预措施。”,这是,1937,年美国心脏病学家,Paul Dudley White,无奈的感慨。,Blood Pressure vs Vascular Mortality,Stroke Mortality,IHD Mortality,61,项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。,不同年龄男/女的,SBP/DBP,与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175,mmHg),SBP 20 mmHg,差异与,DBP10mmHg,差异危险性相关,脉压影响小。,即使正常血压,适当降低仍可获益(,SBP,降低2,mmHg,中风,10%,冠心病,7%)。,Lancet 2002;360:1903,120 140 160 180,120 140 160 180,70 80 90 100 110,70 80 90 100 110,SBP DBP SBP DBP,发病率/,死亡率,降低事件的发生,BP,自然上升曲线,肾脏+冠脉,血管损伤,左心室肥厚,糖尿病,冠脉斑块,降低疾病的发生,一级预防,二级预防,患者年龄,BP,对死亡率的影响,降压的益处,平均降低,卒中发生率 3540%,心肌梗死 2025%,心力衰竭 50%,JNC 7,WHO/ISH,高血压指南,1978,年：高血压定义为收缩压,160mmHg,和,/,或舒张压,95mmHg,。,1993,年：高血压定义为收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,。,1999,年：指南进一步将,130/85mmHg,定义为正常血压，理想血压为,1.,ACE抑制剂/ARB肾功能恶化,IIIII度房室传导阻滞,SBP/DBP(mmHg)SBP/DBP(mmHg),注意精神的放松，减少压力。,1999,年及,2004,年,WHO/ISH,高血压的定义及分类,血压分级,1999,年,2004,年,SBP/DBP(mmHg)SBP/DBP(mmHg,),理想血压,120/80,正常血压,130/85,正常高值,130 139/85 89,l,级高血压,(,轻度,),140159/9099 140159/9099,亚组：临界高血压,140149/9094,2,级高血压,(,中度,),160179/100109 160179/100109,3,级高血压,(,重度,),180/110 180/110,单纯收缩期高血压,140/90,亚组：临界高血压,140 149/90,2003,年欧洲高血压指南的分类及定义,血压分级 收缩压,(mmHg),舒张压,(nmHg),最佳血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130139,8589,1,级高血压,(,轻度,)140159,90 99,2,级高血压,(,中度,)160179,100 109,3,级高血压,(,重度,)180,110,单纯收缩期高血压,140,90,美国高血压诊断标准,1997,年美国,JNC-,高血压诊断标准,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,120 80,正常血压,130 85,正常血压高值,130139 8589,高血压,I,级,140 159 90 99,级,160179 100109,级 ,180 110,2003,年,JNC-,中高血压的诊断标准,血压分级 收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),最佳血压,120 177mol/L,、肾功能衰竭,血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病,心血管危险因素的评估,1993,年指南列出的危险因素，,1999,年对这些危险因素进一步细分为：影响预后的危险因素、靶器官损害和合并的临床情况,2004,年指南对危险因素又进行了重新定义,2004,年指南对危险因素又进行了重新定义：,SBP,和,DBP,水平,(1-3,级,),；,年龄男性,55,岁、女性,65,岁；,吸烟,LDL-C4.0mmol/L,，,HDL-C,男性,1.0 mmol/L,，女性,6.1 mmol/L,；,50,岁前早发,CVD,家族史；,肥胖，缺乏体力活动；,靶器官损害,(TOD),包括：左室肥大、微蛋白尿,20-300 mg/day,、经证实的动脉粥样斑块、高血压眼底,III IV,相关临床情况（,ACC,）包括：糖尿病、心血管疾病、肾脏病变、周围血管疾病。,血浆肌苷浓度升高,(,男性,1.5mg/dl,，女性,1.4mg/dl),或白蛋白尿,300mg/d,定为合并的肾脏疾病。,欧洲指南对危险因素的增补,增加了,CRPlmg/ml,腹型肥胖，提示了有代谢综合征的患者更具有心血管的危险性,靶器官损害（,TOD),左室肥厚,ECG,Sokolow-Lyons,38mm,Cornell2440mm*ms,UCG,LVMI,男性,125g/m2,女性,110g/m2,动脉壁增厚或动脉粥样硬化的超声证据,血清肌酐轻度升高,男性,115-133umol/L(1.3-1.5 mg/dL),女性,107-124umol/L(1.2-1.4 mg/dL),微量白蛋白尿,30-300mg/d;,白蛋白,/,肌酐：,男性,2.5mg/mmol,女性,3.5mg/mmol,并存临床情况（,ACC,）,脑血管病：,缺血性卒中；脑出血；,TIA,心脏病：,心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；充 血性心力衰竭,肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能不全,外周血管病,晚期视网膜病变（,3,、,4,级）,1999,年,WHO/ISH,高血压指南中的危险度分层,l,级,(,轻度高血压,)2,级,(,中度高血压,)3,级,(,重度高血压,),其它危险因素,SBPl40159,或,SBP160 179,或,SBP 180,或,和病史,DBP9099 DBPl00 109 DBP l10,无其它危险因素 低危 中危 高危,12,个危险因素 中危 中危 极高危,3,个危险因素或 高危 高危 极高危,TOD,或糖尿病,ACC,极高危 极高危 极高危,队列人群,10,年心血管发病的绝对危险：,低危,30%,不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg),SBP 20 mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关,脉压影响小。,合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合,相关临床情况（ACC）包括：糖尿病、心血管疾病、肾脏病变、周围血管疾病。,血压分级 1999年 2004年,抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率,决定是否治疗干预,血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病,高危病人20-30 7-10 11-17,SHEP研究事后（post hoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是1.,120 140 160 180,有证据表明药物选择受多方面因素的影响,白蛋白/肌酐：男性2.,Stroke Mortality IHD Mortality,2003,年欧洲高血压指南中的危险度分层,其他危险因素和病史,血 压,(mmHg),正常血压正常高值血压,1,级,2,级,3,级,无其它危险因素 一般危险 一般危险 低危 中危 高危,12,个危险因素低危 低危 中危 中危 极高危,3,个危险因素或 中危 高危 高危 高危 极高危,TOD,或糖尿病,ACC,高危 极高危 极高危 极高危 极高危,动态血压及家庭自测血压,动态血压,24,小时平均值,130/80mmHg,白昼平均值,135/85mmHg,夜间平均值,125/75mmHg,正常情况下夜间血压较白昼血压均值低,10%20%,家庭自测血压,135/85mmHg,高血压的治疗,治疗目的,何时开始治疗,降压目标,非药物治疗：生活方式改变,药物治疗：,单一药物治疗,联合药物治疗,特殊人群治疗,高血压治疗的目的,最大程度地降低高血压患者,长期总的心血管致死和致残的危险,降低血压,纠正所有可逆的危险因素,戒烟,调脂治疗,糖尿病治疗,高血压关联临床状况的处理,降压治疗的绝对疗效,病人危险分层绝对危险,每治疗,1000,人,/,年,（,10,年,CVD,事件）防止,CVD,事件,20/10mmHg 10/5mmHg,低危病人,15,5,中危病人,15-20,5-7 8-11,高危病人,20-30,7-10 11-17,极高危病人 ,30,10,17,启动抗高血压治疗的条件,总体心血管危险的水平,决定是否治疗干预,收缩压和舒张压的水平,决定治疗干预强度,将血压降至,SBP 140mmHg,和,DBP 90mmHg,对糖尿病患者,SBP 130mmHg,和,DBP 80mmHg,老年人,SBP 150mmHg,降压治疗的目标,低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始,30-300mg/d;,缺点：费时费力，依从性差,SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg,最佳血压 12080 正常血压 13085 正常高值 13013985891级高血压(轻度)140159 90 99 2级高血压(中度)160179100 1093级高血压(重度)180 110 单纯收缩期高血压 140 50%,的长效降压药,伴高危因素或,2,级以上高血压者常需采取两种或多种降压药物联合治疗,抗高血压药物治疗的策略,药物治疗原则：,一般数周内,lmg/ml,3个危险因素或 高危 高危 极高危,50岁前早发CVD家族史；,1993年：高血压定义为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。,级 160179 100109,1993年指南列出的危险因素，,医患统一血压目标，制定治疗计划,体重降低5kg,BP下降520mmHg,2004年指南对危险因素又进行了重新定义,最佳血压 12080 正常血压 13085 正常高值 13013985891级高血压(轻度)140159 90 99 2级高血压(中度)160179100 1093级高血压(重度)180 110 单纯收缩期高血压 140 90,腹型肥胖，提示了有代谢综合征的患者更具有心血管的危险性,左心室肥厚(X线、心电图、UCG),只有在患者积极配合药物治疗，建立并保持健康生活方式的前提下，医生仔细开处有效治疗才能很好地控制血压,2004年指南对危险因素又进行了重新定义：,非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿,非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿,最佳血压 12080 正常血压 13085 正常高值 13013985891级高血压(轻度)140159 90 99 2级高血压(中度)160179100 1093级高血压(重度)180 110 单纯收缩期高血压 140 90,种类,适应症,强制反指征,可能反指征,噻嗪类利尿剂,心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压,痛风,孕妇,襻利尿剂,肾功能不全；心力衰竭,抗醛固酮利尿剂,心力衰竭；心肌梗死后,肾衰竭；高钾血症,阻滞剂,心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速,哮喘；,COPD；IIIII,度房室传导阻滞,周围血管疾病；糖耐量异常；运动员,钙拮抗剂（二氢吡啶类）,老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇,心动过速；心力衰竭,钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）,心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速,IIIII,度房室传导阻滞；心力衰竭,ACE,抑制剂,心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，,I,型糖尿病肾病，蛋白尿,孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄,ARB,II,型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受,ACE,抑制剂,孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄,阻滞剂,前列腺肥大；高脂血症,体位性低血