抗菌药在颅外科中的课件

单击此处编辑母版标题样式,2021/3/10,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,感染变化,菌种改变：,G,-,比例增加肠杆菌科,葡萄糖不发酵,(绿脓、不动、产碱),耐药葡，MRSA，MRSE,真菌,耐药性加重：,b-内酰胺酶,氨基糖甙类钝化酶,2021/3/10,1,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）,耐甲氧西林表葡菌（MRSE）,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,2021/3/10,2,免疫缺陷者感染,临床表现不典型,致病原一般对健康者不致病或少致病,混合感染多，病原菌难定,多系统功能紊乱，必要检查受限,2021/3/10,3,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌,病原不明者，按经验疗法给药,发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,2021/3/10,4,指导原则特点强调抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染,真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,2021/3/10,5,预防性应用指征,内、儿科,特定菌,霍乱、鼠疫、脑流、结核、,风湿热,孕妇菌尿症,病毒感染昏迷、休克、穿刺,不宜常规预防用药,2021/3/10,6,外科预防用药,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术,污染手术,清洁手术针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,2021/3/10,7,颅脑手术感染预防性应用抗菌药,清洁手术 头孢唑啉 术前1h 1g IV q6h2天,万古 术前1h 1g IV 1-2天,去甲万古 术前1h 0.8g IV 1-2天,2021/3/10,8,脑室分流术,头孢唑啉 1g q6h 2天,头孢曲松,氨苄/舒巴坦,脑室内 万古10mg+庆大3mg,颅底骨折 青 240万U,伴鼻漏 氨苄 2g q6h,2021/3/10,9,强调尽早查明致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价,危重感染先经验用药,根据临床特点判断病原种类,2021/3/10,10,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案,脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻 青甲硝唑,器官感染 肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）,少数奴卡菌属 甲硝唑,术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢,脑膜炎 新生儿(50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER,酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松,毒或衰竭 曲松地塞米松,细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶,伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA)MER,漏)、金葡菌、大 头孢他啶,肠杆菌、绿脓杆菌,2021/3/10,11,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案,脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古头孢,（脑室腹 膜杆菌、少见白喉杆 噻肟或头孢曲松,腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌 成人：万古利福平,CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古（头孢,噻肟或头孢曲,松）地塞米松,染 阴性球菌 脑膜炎球菌 青、氯（青霉素过敏者）,色：阳性杆菌 单核细胞增多性 氨苄西林庆大,李斯特菌,阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆 头孢他啶庆大,菌、绿脓杆菌,慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 青,症状CSF中淋 结核杆菌、隐球 依病原菌而定，不急于行经验治疗,巴细胞增多 4W 菌、肿瘤、致病,菌不明（34）,HIV感染者 50岁：隐球菌、抗 依病原菌而定,酸杆菌、梅毒、HIV,化脓性脑膜炎、单核,细胞增多性李斯特菌,2021/3/10,12,与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案,外伤感染 无热 多重菌：金葡菌、A 奥格门汀、一 红霉素、克拉霉素,组链球菌、厌氧链球菌、代口服头孢 阿齐霉素、克林,发热（败血症）肠杆菌、产气荚膜杆菌、,破伤风杆菌、（若暴露 优立新、TC/CL、PRSP、环丙克林,于水中：绿脓杆 PIP/TZ、IMP、MER,菌、气单孢菌属）,伤口、术 无败血症 金葡菌、A组链 口服一代头孢 苯唑FQ,后感染 球菌、大肠杆菌 、奥格门汀,败血症 同上 TC/CL、PIP/TZ、优立新 一、二、三代头孢,院内获得性 阴性需氧杆菌 IMP、MER、Appen 青霉素过敏：,（大肠杆菌、克 APAG、抗绿脓杆 氨曲南代替,雷伯菌、不动 菌三代头孢APAG、（APpen或三,杆菌、假单胞菌属）PIP/TZAPAG、四 代头孢或TC/CL,、军团菌、金葡菌 代头孢（红霉素或 或PIP/TZ），环,阿齐霉素）丙代替APAG,2021/3/10,13,与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案,吸入性肺炎 伴/不伴肺脓肿 脆弱类杆菌、克林 头孢西丁、TC/CL、,消化链球菌、PIP/TZ、青,梭杆菌属,急性单纯性 肠杆菌科（大肠 SMZ-TMP-DS、FQ 口服头孢、呋喃妥,尿路感染 杆菌）、腐生葡 因、多西环素、TMP、,萄球菌、肠球菌 奥格门汀、磷霉素,复杂性尿 导管、梗阻、反流 肠杆菌科、绿 氨苄西林庆大、静脉用FQ、万古（阳性,路感染 、氮质血症、移植后 脓杆菌、肠球菌 PIP/TZ、IMP、MER 杆菌青霉素过敏者）,无症状菌尿 泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌 尿培养，然后SMZ-TMP-DS三天,2021/3/10,14,“理想”品种,抗菌作用独特,在感染部位药物浓度足够高,对患者安全,2021/3/10,15,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点,耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、,奎奴普汀/达福普汀,产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素,耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星,嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类,感染部位药物浓度高,安全,2021/3/10,16,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四,胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,2021/3/10,17,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测,CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度,MIC,氯,青 链 苄星青,SD 氨苄 庆大 林可,TMP 哌拉西林 妥布 克林,美洛西林 曲松 红 克拉,拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇,吡嗪酰胺 唑,肟 酮康唑 多粘,INH 噻肟 （0.8/d）曲康唑,利福平 呋新 两性B,乙胺丁醇 西丁,乙硫异烟胺 氨曲南,氟康唑 美罗培南,5FC 四,甲硝唑 氧氟沙星,阿昔洛韦 环丙,培氟,阿米卡星,万古,2021/3/10,18,强调给药方案科学合理,剂量,途径,次数,疗程,2021/3/10,19,b,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,其他,b,-,内酰胺类,2021/3/10,20,青霉素类的抗菌谱,不产酶G,产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、,沙、痢、奇 沙雷菌,青G+,耐酶青+,氨青+,哌拉+,2021/3/10,21,头孢菌素抗菌谱,G,+,G,-,一代 +,二代 +,三代 +,四代 +,2021/3/10,22,G,G,耐酶血浓度蛋白肾毒性其他,结合率,头孢、噻吩+中中中单低体内代谢,头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF,头孢、氨苄 +耐低低低,头孢、唑啉+耐高高单低,头孢、拉定+耐高低低无钠、口服,+注射,第一代头孢,2021/3/10,23,第二代头孢,G,+,一代二代三代,G,-,一代二代三代,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用,呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑,替安Cefotian难入脑,孟多Cefamandole出血倾向,2021/3/10,24,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他,噻肟+耐肾肝内代谢,哌酮+不耐肝胆出血倾向,曲松+耐肝胆半衰期长，,入CSF多,他定+耐肾免疫缺陷,者感染,2021/3/10,25,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清,呋辛3.0615.59,他定4.0817.23,噻肟2.2124.05,曲松5.363.73,2021/3/10,26,广谱，四代，对绿脓有效,对广谱,b,-,内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透,对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌,(,I,型酶,),作用,T,1/2,b,2h，,蛋白结合率,5%,每日,24,g，,分2,次,主要用于耐三代头孢的菌株,(,G,-,为主,),所致感染,头孢吡肟,cefepime,2021/3/10,27,其他,b,-内酰胺类,头霉素,氧头孢烯类,碳青霉烯类,b,-,内酰胺酶抑制剂,单环类,2021/3/10,28,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸,抑酶作用 ,入CSF ,国产 ,b,内酰胺酶抑制剂,2021/3/10,29,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星,杆菌科 +,绿脓、沙雷,+,不动杆菌,肠球菌 +,+,嗜麦芽窄食,单胞菌 +,中枢感染 +,+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,2021/3/10,30,亚胺培南 Imipenem,特广谱,G,、G,、,需氧与厌氧菌,多重耐药菌与产酶菌所致严重的,G,菌感染、,混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染,中枢毒性反应,剂量不超过,4,g/d，200ml，1-2h,慢滴,老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,易发,2021/3/10,31,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 美平 克倍宁,Imipenem Meropenem Panipenem,G+,肠杆菌科 +,绿脓杆菌 +,厌氧菌 +,对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳,中枢毒性 +,+,+,2021/3/10,32,厄他培南与亚胺培南的比较,亚胺培南,Imipenem,厄他培南,Ertapenem,抗G、肠杆菌科,抗非发酵G杆菌,抗脆弱类杆菌,T，h,对去氢肽酶,中枢毒性,1,不稳定,1.5%,4.34.6,稳定,0.5%,2021/3/10,33,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星,肠杆菌科 +,绿脓、沙雷,+,不动杆菌,肠球菌 +,+,嗜麦芽窄食,单胞菌 +,中枢感染 +,+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,2021/3/10,34,ESBLs的检测,耐氨曲南 耐头孢噻肟或他定,2021/3/10,35,ESBL,S,感染的用药,*碳青霉烯类,*酶抑制剂复合剂（含克拉维,酸、他唑巴坦）,*头霉素类,*四代头孢不确切,2021/3/10,36,氨基糖甙类抗生素,主要适应证,革兰阴性杆菌感染,严重病例联合用药,革兰阳性杆菌严重感染,肠球菌属、草绿色链球菌感染,金葡菌、表葡菌感染,结核、非典型分支杆菌感染,大观霉素淋病,巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,2021/3/10,37,氨基糖甙类,不耐酶耐酶,庆大奈替米星 Netilmicin,妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin,西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin,卡那(限用),链(结核),小诺、核糖,2021/3/10,38,氟喹诺酮类,广谱：,G,为主，耐药菌，衣原体，支原体等,胞内病原,杀菌剂，抗生素后续作用,(,PAE),口服生物利用度较高，分布广,胞内穿透力强,作用于,DNA,旋转酶，小儿，孕妇不宜应用,细菌耐药快，交叉耐药,2021/3/10,39,氟喹诺类品种比较,G,G,血浓度不良交互给药,反应 作用,氟哌酸诺氟+1.6有口,氟啶酸依诺+3.7稍多较多口,甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口,氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注,环丙氟哌环丙+2.6有口注,2021/3/10,40,药 动 学 参 数,2021/3/10,41,新 品 种,对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出,格帕沙星