恶性淋巴瘤.

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶 性 淋 巴 瘤,武永吉,一、定义,恶性淋巴瘤是源于淋巴组织的实体瘤，多起源于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯而累及周身。,本病分为霍奇金病(,Hodgkins disease,HD),和非霍奇金淋巴瘤,(,non-Hodgkins Lymphoma,NHL),两大类。两类在临床表现及病理学上即有相同之处，又各有其特点。,二、发病率,恶性淋巴瘤在我国的死亡率为1.56/10万，男/女=1.4，在恶性肿瘤死亡率中占第9位(男性)或第11位(女性)。,本病在我国的发病率低于欧美及世界上大多数国家，尤其是HD的发病率显著低于欧美国家。,发病年龄分布较广，从小儿到老年均可发病，顶峰在2040岁。因本病可发生于儿童及青少年，在青少年肿瘤中占有较大比重，应予重视。,三、病因及发病机理,病毒学说：Epstein-Barr(EB)病毒与Burkitt淋巴瘤。,Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus-I,与成人T细胞白血病/淋巴瘤,免疫学说：遗传性免疫缺陷患者，肾移植后长期应用免疫抑制剂,患者，枯燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正,常人群。,基因重排：B细胞淋巴瘤的瘤细胞有特异的Ig基因重排,T细胞淋巴瘤的瘤细胞有T细胞受体(TCR)基因的重排。,染色体畸变：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc,位于q24，发生重组。,确切的病因及发病机理尚待说明。可能是多种因素综合作用导致,发病。,四、病理及分类,意义：病理是淋巴瘤诊断的依据。病理分类与治疗,选择、预后有关。,霍奇金病(HD),病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份包括肿,瘤细胞(Reed-Sternberg细胞/图1，异形组,织细胞，异形网状细胞)和多样化的反响,性细胞成份(淋巴细胞，网状细胞，浆细,胞，嗜酸性粒细胞等)。,图1,Reed-Sternberg,细胞,HD,病理分类-,Rye,国际会议,(1965)分类法,非霍奇金淋巴瘤(,NHL),病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份单一，即,肿瘤细胞增殖、浸润。(图2),病理分类：1、,Rappaport,分类法(1966)：简单，明确,病理分类：2、国际工作会议(1982)分类法：与预后关系密切,低度恶性：,(1)淋巴细胞细胞型,(2)滤泡性小裂细胞为主型,(3)滤泡性小裂与大裂细胞混合型,中度恶性：,(4)滤泡性大细胞为主型,(5)弥漫性小裂细胞型,(6)弥漫性大、小细胞混合型,(7)弥漫性大细胞型,高度恶性：,(8)大细胞、原免疫细胞型,(9)原林巴细胞型：扭曲细胞与非扭曲细胞,(10)小无裂细胞(,Burkitt),型,杂类(低度至高度恶性)：复合型，蕈样霉菌病，组织细胞型，,骨髓外浆细胞瘤，不能分类的。,3、免疫学分类(,Lukes-Collins,分类,),B,细胞型,T细胞型,U细胞型,组织细胞型,4、中国病理学家洛阳会议(1979)分类法：以形态学 为主要依据,一、淋巴细胞肉瘤,I、,淋巴细胞肉瘤,A、,滤泡型：1、裂细胞 2、裂细胞及无裂细胞,B、,弥漫型：1、小淋巴细胞 2、浆细胞样淋巴细胞,3、浆细胞 4、无裂细胞 5、免疫细胞,6、扭曲细胞 7、淋巴母细胞,8、,Burkitt,淋巴瘤 9、未定型细胞,II、,蕈样霉菌病-,S,zary,综合征,二、组织细胞肉瘤,三、浆细胞肉,四、不能分类组,病理分类除了主要依据形态学特征外，尚可辅以组织化学，,分子生物学等检查，帮助病理学诊断及病理分类。,1994年提出,REAL,分类法，目前尚未应用于临床。,目前,NHL,的病理分类主要依据国际工作分类法和免疫学分,类法。,REVISED EUROPEAN-AMERICAN CLASSIFICATION,B-cell lymphomas,T-cell lymphomas,B-CLL/SLL,T-CLL,Lymphoplasmacytoid lymphoma,Mycosis fungoides/Sezary syndrome,Follicle center lymphoma,Peripheral T-cell lymphomas,unspecified,Marginal zone lymphomas,Angioimmunoblastic T-cell lymphomas,Mantle cell lymphoma,Angiocentric lymphomas,Diffuse large B-cell lymphoma,Intestinal T-cell lymphomas,Primary mediastinal large B-cell lymphoma,Adult T-cell lymphomas/leukemia,Burkitts lymphoma,Anaplastic large cell lymphomas,Percursor T-lymphoid lymphoma/leukemia,五、临床表现,淋巴结肿大(多为原发部位)-无痛性，进行性肿大。,浅表淋巴结肿大：颈部最常见；依次为腋下，腹股沟，,滑车上(图36)。,深部淋巴结肿大：纵隔，肺门，咽淋巴环，肠系膜，,腹主动脉旁。,病变传播途径：直接浸润，沿淋巴管传播，血行传播。,结外病变(原发或继发)：引起相应临床病症。,脾，肝，胃肠道，胸腔内，肾，生殖系统，,神经系统，骨髓，骨骼，皮肤,周身病症：发热，乏力，盗汗，消瘦，皮肤瘙痒。,图3,图4,图5,图6,HD与NHL临床表现的不同点：,HD的周身病症较NHL常见。,HD的免疫功能异常较NHL常见。,NHL的结外病变较HD多见。,NHL病情进展较快，晚期可开展为急性白血病，预后较差。,六、临床分期,临床分期的意义：对指导治疗，判断预后有重,要意义。,临床分期方法：依据物理体检，各种影像学检,查(,CT，B,超，淋巴造影，核素,显像，,MRI,等)，必要时剖腹探,查及切脾，全面了解病变范围,及程度，划分临床分期。,临床分期标准：,I,期：病变涉及一个淋巴结,区(,I),或一个淋巴结,外器官或组织的局限,病变,(,IE),II,期：病变涉及膈肌一侧,的两个或更多个淋,巴结区(,II)，,或一个,以上淋巴结区及一,个结外器官或组织,的局限病变(IIE)。,III,期：病变涉及膈肌两侧淋巴结,区(,III)，,或膈肌两侧淋巴,结病变伴发结外器官或组,织的局限病变(,IIIE)，,或有,脾脏的侵犯(,IIIS)，,或两者,都有侵犯(,IIIES)。,IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴,结环之外，一个或多个结,外器官或组织的广泛侵犯,(如骨髓，肺，胸膜，肝脏，,骨骼，皮肤)。,A组：无周身病症。,B组：有周身病症(发热38C，,盗汗，体重下降10%以上)。,七、诊断及鉴别诊断,淋巴瘤临床表现和一般实验室检查无特异性，故诊断必须经病变淋巴结或组织的病理学检查证实。,由于淋巴瘤的临床表现多样化，常需与淋巴结结核，嗜酸淋巴肉芽肿，巨大淋巴结病(,Castlemans diease)，,血管性原免疫细胞淋巴结病(,angioimmunoblastic lymphadenopathy)，,结节病，慢性淋巴细胞白血病，恶性组织细胞病，淋巴结转移癌等相鉴别。,八、治疗,霍奇金病(,HD),非霍奇金淋巴瘤(,NHL),常用化疗方案：,MOPP(霍奇金病),氮介(nitrogen mustard)46mg/m2,i.v.d1,8,长春新碱(Oncovin)1.21.4mg/m2,i.v.d1,8,甲基苄肼(procarbazine)70100mg/m2/d,p.o.d114,强的松(prednisone)4060mg/d,p.o.d114,注：(1)间歇两周为一疗程。,(2)强的松仅用第1，4疗程。,(3)假设用环磷酰胺(Cyclophosphamide)40600mg/m2,i.v.d1,8，代替氮介，即为COPP方案。,ABVD,阿霉素(,Adriamycin)25mg/m,2,i.v.d1,15,博来霉素(,Bleomycin,)10u/d,i.v.d1,15,长春花碱,(,Vinblaotine)6mg/m,2,i.v.d1,15,氮烯咪胺,(,Dacarbazcine)375mg/m,2,i.v.d1,15,常用化疗方案：,常用化疗方案：,CHOP(,非,霍奇淋巴瘤,),环磷酰胺(,Cyclophosphamide)750mg/m,2,i.v.d1,阿霉素(,Hoxorubicin,Adriamycin)50mg/m,2,i.v.d1,长春新碱(,Oncovin)1.4mg/m,2,i.v.d1,强的松(,Prednisone)60100mg/d,p.o.d15,其他治疗方法：,干扰素：化疗或放疗取得缓解后，用干扰素作为维持治,疗，或可延长缓解期。,手术治疗：原发性结外病变局限(如胃淋巴瘤)，或有关并,发症而需手术治疗(如并发肠梗阻)，可行手术,切除，术后进行放疗或/和化疗。,骨髓移植：对中度、高度恶性淋巴瘤，或有不良预后因,素者，可考虑进行大剂量化疗+周身放疗后进,行异体或自体(无骨髓侵犯)骨髓移植，争取根,治或长期生存。,九、预后,