幽门螺旋杆菌治疗最新指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,幽门螺旋杆菌,现状：人群感染率,40%70%,，人是唯一传染源，主要通过口口或粪口传播，感染后引起胃粘膜的慢性炎症。,幽门螺杆菌根除治疗适应证,幽门螺杆菌感染的检测,幽门螺杆菌根除治疗,第五次全国,HP,感染若干问题共识意见,2016,年杭州共识推荐的根除,HP,适应症和推荐强度,伴,HP,阳性的疾病,强烈推荐,推荐,消化性溃疡病 （不论是否活动和有无并发症）,胃黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤,慢性胃炎伴消化不良症状,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂,早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除,长期服用质子泵抑制剂,胃癌家族史,计划长期服用,NSAIDs,（包括低剂量阿司匹林）,特发性血小板减少性紫癜（,ITP),不明原因的缺铁性贫血（,IDA),其他,H.pylori,相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、,Menetrier,病,),证实有,HP,感染,HP,感染的诊断,一、侵入性方法（,依赖于胃镜活检,）,1,、快速尿素酶试验,(RUT),2,、胃黏膜直接涂片染色镜检,3,、胃黏膜组织切片染色镜检（如,HE,染色、,Warthin-Starry,银染、改良,Giemsa,染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）,4,、细菌培养,5,、基因检测方法,(,如,PCR,、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）,H.pylori,感染的诊断,二、非侵入性方法（,不依赖内镜检查）,1,、,13C,或,14C,尿素呼气试验,(UBT),2,、粪便,HP,抗原（,HpSA,）检测（依检测抗体分单克隆抗体检测、多克隆抗体检测）,3,、血清,HP,抗体检测,HP,感染,的诊断标准,符合下述,3,项之一者可判断为,HP,现症感染,1,、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性者,2,、,13C,或,14C-,尿素呼气试验阳性,3,、粪便,HP,抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性,血清,HP,抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,H.pylori,感染,根除,的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少,4,周后进行：首选,13C,或,14C,尿素呼气试验。符合下述,3,项之一可视为根除。,1,、,13C,或,14C-UBT,阴性者,2,、粪便,HP,抗原（单克隆法）阴性,3,、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性,HP,治疗的现状,随着,HP,耐药率的上升，报道的标准三联疗法（,PPI+,克拉霉素,+,阿莫西林或,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑）已低于或远低于,80%,。标准三联疗法的疗程从,7,天延长至,10,天或,14,天，根除率仅能提高约,5%,在,HP,高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四联方案（铋剂,+PPI+,四环素,+,甲硝唑）的疗效再次得到确认。,铋剂安全性的荟萃表明，在根除,HP,治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期服用铋剂（,1-2,周）有相对高的安全性，对,HP,耐药菌株额外地增加,30%40%,的根除率。但临床应用时仍需注意剂量、疗程和禁忌症。,我国,HP,对抗生素耐药情况,我国,HP,对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，相关报道显示,HP,的原发耐药率克拉霉素为,20%50%,，甲硝唑为,40%70%,，左氧氟沙星为,20%50%,，存在一定的地区差异性，,治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）,。,（,HP,对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过,15%,）,目前,HP,对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，均在,0%5%,，,治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）,。,2016,杭州会议根除方案组成,目前推荐铋剂四联：,(,铋剂,+PPI+2,种抗菌药物,),作为主要的经 验治疗根除,HP,方案。,14d,疗程，,HP,根除率,90%,。,标准剂量：,铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；,PPI,：艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。,抗菌药物的组成有七种：,1.,阿莫西林,+,克拉霉素；,2.,阿莫西林,+,左氧氟沙星（补救治疗备选）；,3.,阿莫西林,+,呋喃唑酮；,4.,四环素,+,甲硝唑,5.,四环素,+,呋喃唑酮,6.,阿莫西林,+,甲硝唑,7.,阿莫西林,+,四环素,推荐四联方案中,抗菌药物,的剂量和用法,Add Your Title,方案 抗菌药物,1,抗菌药物,2,1,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 克拉霉素,500mg/,次，,2,次,/,日,2,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 左氧氟沙星,500mg/,次，,1,次,/,日,或,200mg/,次，,2,次,/,日,3,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 呋喃唑酮,100mg/,次，,2,次,/,日,4,四环素,750mg/,次，,2,次,/,日 甲硝唑,400mg/,次，,2,次,/,日或,3,次,/,日,5,四环素,750mg/,次，,2,次,/,日 呋喃唑酮,100mg/,次，,2,次,/,日,6,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 甲硝唑,400mg/,次，,2,次,/,日或,3,次,/,日,7,阿莫西林,1000mg/,次，,2,次,/,日 四环素,500mg, 3,次,/,日或,4,次,/,日,推荐的四联方案中,PPI,、铋剂,用法,标准剂量,PPI+,标准剂量铋剂，均为,2,次,/,日，餐前半小时服；,两种抗菌药物饭后即服；,标准剂量,PPI,：奥美拉唑,20mg,、泮托拉唑,40mg,、兰索拉唑,30mg,、埃索美拉唑,20mg,、雷贝拉唑,10mg,（,Maastricht,共识推荐,20mg,），,2,次,/,日；,标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾,220mg/,次，,2,次,/,日、果胶铋标准剂量待确定。,青霉素过敏者,推荐的抗菌药物组成方案,1.,克拉霉素,+,左氧氟沙星；,2.,克拉霉素,+,呋喃唑酮；,3.,克拉霉素,+,甲硝唑；,4.,四环素,+,甲硝唑,5.,四环素,+,呋喃唑酮,5.,四环素,+,左氧氟沙星,青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率,对铋剂有禁忌者或证实,HP,耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等,序贯疗法：前,5,天或,7,天，,PPI+,阿莫西林，后,5,天或,7,天，,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑,伴同疗法：同时服用,PPI+,阿莫西林,+,克拉霉素,+,甲硝唑,10,天或,14,天,混合疗法：前,5,天或,7,天与序贯疗法相同，后,5,天或,7,天与伴同疗法相同,初次治疗,失败,后的补救方案,初次治疗可选择,6,种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左氧氟沙星方案。,含甲硝唑的方案有,2,种，会有重复选择的可能。重复应用时需优化剂量（甲硝唑增至,1600mg/d,）,如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。,两次治疗,失败,后的,再治疗,如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为,10,天或,14,天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下需要再次评估根除治疗的风险,-,获益比。,胃黏膜相关淋巴组织,淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）或有胃癌家族史者，根除,HP,获益较大。方案选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计，如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。,实施中需,注意的问题,1,、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病和年龄等；,2,、根除治疗前停服,PPI,不少于,2,周，停服抗菌药物、铋剂等不少于,4,周。如是补救治疗，建议间隔,2-3,个月；,3,、告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性；,特殊人群,HP,感染,1,、不推荐对,14,岁以下儿童行常规,HP,检测：儿童,HP,感染者发生严重疾病（消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌）风险低，但是不利因素多（抗菌药物选择余地小、对药物不良反应耐受性低、根除后再感率高），且儿童,HP,感染有一定的自发清除率。,2,、老年人（,70,岁）根除,HP,治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除,HP,治疗应进行获益,-,风险综合评估，个体化处理。,尚在探索中的,其它措施,1,、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除,HP,治疗导致的肠道微生态失蘅，是否可提高根除率有待进一步研究；,2,、中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高,HP,根除率的作用，但确切疗效和如何组合根治方案，尚有待更多研究验证；,3,、胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗,HP,作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效；,4,、口腔,HP,在胃,HP,根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。,5,、有效的,HP,疫苗将是预防感染的最佳措施。,