临床合理应用抗生素

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,临床合理应用抗生素,临床对抗生素选用根据,根据临床抗病原微生物治疗的需要选用,尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良反应,尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的抗生素制剂,在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。,必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。,对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断,。,与抗生素应用相关的实验室检查,抗生素药物分类,繁殖期杀菌剂,青霉素类，头孢菌素类，,-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、万古霉素等,静止期杀菌剂,氨基糖甙类、多粘菌素类,快速抑菌剂,四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等,慢速抑菌剂,如磺胺药类、环丝氨酸等,抗生素药物作用部位及机制（见下表）,作用部位,机 制,抗菌药物,主要靶位,细胞壁,阻断细胞壁合成,核糖体,阻止核糖体,蛋白合成,核酸,阻断,DNA、RNA,的合成,细胞膜叶酸合成,影响细胞浆膜 通透性 影响叶酸代谢,转肽酶,转肽酶乙酰-,D-,丙氨酰-丙氨酸、多,聚酶丙酮酸,UDP-NAG,转移酶丙氨酸消旋酶/合成酶,异丙基磷酸盐肽链转移酶转位酶肽链转移酶伸长因子,G,核糖体亚基,A,位初始合成阶段和转运过程,DNA,旋转酶,RNA,聚合酶,DNA,支架结构,DNA,支架结构磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶,青霉素类,头孢菌素类,糖肽类,磷霉素类,环丝氨酸,杆菌肽,氯霉素类大环内脂类林可霉素类呋西地酸四环素类氨基糖甙类,喹诺铜类,利福霉素类硝基咪唑类呋喃类多粘菌素,磺胺类甲氧苄胺嘧啶,抗生素应用原则,（一）、合理应用原则：,必须有明确用药指征,根据分离出来的病原微生物，做药敏试验，然后选择高度敏感的抗生素。或者根据临床经验和感染部位预测病原微生物，选用可能敏感的抗生素。有条件可进行耐药性监测。,根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生,（二）联合用药原则,1、,在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，即无联合用药的必要。,2、如果两种药物联用即可达到疗效，就应避免盲目使用三种或四种药物联用。,3、同类抗生素尽量避免合用，特别是应避免联用毒性相同的药物,。,联合用药目的,选用协同，相加作用,避免拮抗,适应症,病原菌未明的严重感染,单药难以控制感染,单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌,需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染,减少药物毒性反应,增加局部抗菌药的浓度,常用联合方案：四类,繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂,繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂,静止期杀菌剂+快效抑菌剂,快效抑菌剂+慢效抑菌剂,（三）预防应用原则,手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染；,患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；,清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%者，一般不必预防用药,应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物,给药方法：一般在术前1小时或麻醉开始给药，术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情况决定术后停药时间,非外科预防用药原则,在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药,为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密切接触的易感染人群，应预防应用抗生素。,治疗时间,对于急性、无并发症的感染，治疗应持续到病人退热或病情明显好转至少72小时后。,某些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等，需要长期治疗，定期进行细菌培养对于判断疗效有一定帮助。,分 类,时间依赖,浓度依赖,临床常用抗生素,（一）,-内酰胺类抗生素：,这类抗生素均有相同,-内酰胺环，可被,内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁的合成,青霉素类,窄谱青霉素,青霉素,G（PenicillinG）,青霉素,V（PenicillinV）,普匹西林（,Propicillin），,芬贝西林（,Phenbenicillin），,甲氧苯双氯青霉素（,Clomethocillin）,耐酶青霉素,苯唑青霉素（新青 苯唑西林,Oxac-illin），,邻氯苯唑青霉素（邻氯青霉素，氯唑西林,Cloxacillin），,乙氯萘青霉素（萘夫西林,Nafcillin）,等,广 谱 青 霉 素,氨基：氨苄青霉素（氨苄西林,），,羟氨苄青霉素（阿莫西林,）,羧基：羧苄青霉素（羟苄西林,）,羧噻吩青霉素（替卡西林,）,磺基：磺苄青霉素（磺苄西林,）,酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林,）,苯咪唑青霉素（阿洛西林,），,硫苯咪唑青霉素（美洛西林,），,氧哌嗪青霉素（哌拉西林,）,青霉素类,青霉素类,氮卓脒青霉素（美西林,Mecillinan,），,甲氧羧噻青霉素（替莫西林,Temocillin),抗革兰氏阴性杆菌的青霉素,第一代,第二代,第三代,第四代,头孢噻吩（先锋,I,号，,），,头孢氨卡（先锋,IV,号，,），,头孢唑啉（先锋队,V,号，,）,头孢拉定（头孢环已烯，先锋,VI,号,），,头孢羟氨唑（头孢曲秦,），,头孢羟氨卡,头孢羟唑（头孢孟多，,猛多力），头孢呋肟（头孢呋辛，,西力欣,），,头孢替安,，,头孢噻乙胺唑,），,头孢氯氨卡（头孢克罗,）,头孢噻肟，头孢氨噻肟（,凯福隆,），头孢哌酮，头孢氧哌唑、先锋必素，头孢去甲噻肟（头孢唑肟、益保世灵），头孢噻甲羟肟、头孢他啶（,复达欣,），头孢三嗪噻肟，头孢曲松(,菌必治,），头孢磺吡卡（头孢磺啶），头孢克肟,头孢吡肟,、,马斯平、头孢克定,头 孢 霉 素 类,（二）其他,-,内酰胺类,头霉素类：,头孢西丁（美福仙），,头孢美唑,（头孢美他醇，先锋美他醇）,氧头孢烯类：,拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）,碳青霉烯类：,亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能）,帕尼培南,单环类：,氨曲南,（君克单），卡芦莫南,1、,克拉维酸（,claiulanicacid，,棒 酸）舒巴坦（,sulbactam，,青霉烷砜），他唑巴坦（,Tazobactam,TAZ）,阿莫西林-克拉维酸(,Augmentin，,安美汀)，替卡西林-克拉维酸(,Timentin，,特美汀),2、氨苄西林-舒巴坦(,Unasyn，,优立新,)，头孢哌酮-舒巴坦(,Sulperaxon，,舒普深,)，舒他西林(,Sultamicillin),3、他唑巴坦-哌拉西林（,特治星,）,-内酰胺酶抑制剂：,（三）氨基糖甙类抗生素,链霉素（,Streptomycin），,新霉素（,Neomycin），,卡那霉素（,Kanamycin），,庆大霉素(,Gentamicin)，,阿米卡星(,Amikaein,丁胺卡那霉素,)，地贝卡星（,Dibekacin，,双去氧卡那霉素)，去氧羟丁胺卡那霉素（,Habekacin），,萘替米星(,Netilmcin)，,依替米星(,Etimicin),等。,创成,（四）大环内酯类抗生素,红霉素（,Erythromych），,麦迪霉素（,Midecamycin，,麦地霉素），乙酰螺旋霉素（,Acetylspiamycin），,罗红霉素（,Roxithromycin），,交沙霉素（,Josaxin），,美欧卡霉素（,Miokamycin），,阿齐霉素（,Azithromycin,cin,叠氮红霉素），柱晶白霉素（,Lescomycin），,克拉霉素（,Clarithromycin，cin,克拉仙）。,诺氟沙星（,Norfloxacin，,氟哌酸），依诺沙星（,Enoxacin，,氟啶酸），氧氟沙星（,Ofloxacin,奥复星，氧氟哌酸），培氟沙星（,Pefloxacin,甲氟呱酸），环丙沙星（,Ciprofoxacin,环丙氟哌酸），洛美沙星（,Lomefloxacin，,罗氟酸），氟罗沙星（,Fllerxacin，,多氟哌酸），司氟沙星（,Sparflcxacin）,安舒沙星（,Tosafloxacin）,格帕沙星，曲伐沙星（,Trovafloxacin）,莫西沙星（,Moxifloxacin,拜复乐,）,克林沙星（,Clinfloxacin）,（五）喹诺酮类药物,（六）氯霉素类抗生素,氯霉素（,chloramphenicol,）、,甲砜霉素（,thiamphenicol）,（七）多肽类抗生素,万古霉素,、,去甲万古霉素（万迅）,、,他格适,、,多粘菌素,B、,多粘菌素,E（,粘菌素），杆菌肽已少用。,（八）四环素类抗生素,四环素,、,金霉素,、,土霉素,、,多四环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。,（九）利福霉素类及抗结核类药物,利福平,，,利福定（异丁基哌嗪利福霉素），异烟肼（雷米封,），,乙胺丁醇,，,吡嗪酰胺,，,对氨基水扬酸（,PAS）。,卫非特，卫非宁,（十）抗真菌药物,两性霉素,B，,制霉素菌（,Nystatin），,咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑,（十一）其它抗菌药物,1、林可类抗生素：林可霉素(,Lincomycin,洁霉素,力派,)，克林霉素(,Clindamycin，,氯林霉素)。,2、甲硝唑（,Metronidazole,灭滴灵），替硝唑,（,Tinidazole）,尼莫唑（,Nimorazole）,奥硝唑,。,3、,磺胺类抗菌药物：复方新诺明（,Contrimoxazole,CoSMZ-TMP）。,4、,磷霉素（,Phosphonomycin,Fosfomycin）。,危重感染的抗生素治疗,（,一）根据感染的部位判断病原菌,下呼吸道感染,社区获得性感染,院内感染,多为,G,+,球菌,，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等,根据病区用药的情况而发生变化，多为,G-,杆菌,如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。,泌尿系感染,大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌,胸、腹腔、盆腔感染,G,-,杆菌，包括厌氧类杆菌,肠道感染,G-,杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等,胆道感染,大肠杆菌,、,厌氧杆菌属,静脉导管感染,表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等,伴免疫功能低下患者，,多为肠球菌属如粪肠球菌、屎肠球菌、,G,-,杆菌,。重症感染由于在发病过程中可能出现菌群移位，例如肠道菌群移位，而使病情更加复杂，,混合性感染,是一特点。,（二）,选用广谱抗生素,（1）,尽量覆盖可疑的病原菌。,（2）,主要,根据经验用药，选择有效覆盖可疑病原菌的药物,，治疗成功的可能性就大，即,广谱、有效、足量是用药的原则,。单一用药其覆盖毕竟有限，联合用药、合理配伍是取得好疗效的重要手段。,（3）,重症感染,时，病情危重而进展迅速，常伴多器官损伤，此时抗感染,应果断“,重拳猛击,”即选择疗效肯定，耐药率低、不良反应少的杀菌剂抗生素，并要足量给药，迅速控制病情，争取抢救时间是关键,之一,（三）,根据细菌培养结果调整治疗方案,（四）注意耐药株感染的治疗,由于抗生素广泛应用，目前城市医院中细菌耐药率日益增高！,耐药！,金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%；肠球菌对万古霉素2-3.5%耐药率；,甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）,半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南的耐药率为10-56%;,大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达80-95%；,近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。,院内难治菌的耐药机制,抗生素药物,主要靶位,作用机制,耐药机制,-,内酰胺类,细胞壁,干扰细胞壁的交叉连接,1.,产生,-,内酰胺酶,灭活药物,2.PBPs,发生改变,致靶位不敏感,3.,改变,G,-,菌外膜蛋白,致通透性,4.,主动外排,万古霉素,细胞壁,同时抑制新胞壁与胞膜的合成,肽聚糖亚单位