慢性粒细胞白血病新进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,慢性粒细胞白血病新进展,慢性粒细胞白血病新进展,第1页,序言,慢性白血病：是一个,造血系统,恶性肿瘤，系骨髓中各系列细胞呈,慢性,弥漫性恶性增生并浸润全身各组织，增生细胞常无显著成熟障碍。,依据细胞类型分为：,慢性粒细胞白血病,慢性粒单细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病,幼淋巴细胞白血病,毛细胞白血病等,慢性粒细胞白血病新进展,第2页,主要内容,慢性粒细胞白血病,1.,疾病概述,2.,病因及发病机制,3.,临床表现分期,4.,诊疗标准及试验室检验,5.,治疗,6.,护理办法,慢性粒细胞白血病新进展,第3页,CML,疾病概述,1,慢性粒细胞白血病新进展,第4页,CML,疾病概述,特点,：外周血白细胞总数增加，骨髓和外周血,中,粒细胞显著增多,，,脾脏显著肿大,，,自然病程可经历,无症状期、慢性期、加速期和急变期,，多因急性变而死亡,CML在不一样国家、不一样地域和不一样种族发病不尽相同，在欧美西方国家，发病率约为1/10万。在我国则约为0.36/10万，占白血病病人20%，占慢性白血病95%。各年纪组均可发病，中位发病率年纪为,45-50,岁，男性多于女性,慢性粒细胞白血病（简称慢粒）亦称为慢性髓细胞白血病（CML），是一个起源于,多能干细胞髓系,增生性肿瘤，粒细胞生成显著增多，而去除率相对迟缓，造成粒细胞在体内积聚,。,慢性粒细胞白血病新进展,第5页,CML,病因及发病机制,2,慢性粒细胞白血病新进展,第6页,病因及发病机制,较公认原因是电离辐射（放射性药品、放射治疗、X线诊疗和治疗及射线接触），暴露于辐射人群有较高CML发病率,化学原因：常年接触苯类化合物以及一些药品，如保泰松、氯霉素及烷化剂等，可诱发CML,病毒原因：RNA肿瘤病毒,遗传：尚待深入研究，当母体患慢粒时，妊娠下一代儿女可不受影响，孪生弟兄一人患CML，另一人未发觉相同遗传学异常，也不会患此病,。,慢性粒细胞白血病新进展,第7页,病因及发病机制,CML是起源于多能干细胞克隆性疾病，因为祖细胞池显著扩增，造成髓细胞过分增殖，粒细胞生成增多，而粒细胞去除率相对迟缓，造成粒细胞在体内积聚。,血细胞发育是连续性。依据发育过程中细胞功效和形态特点大致可分为3阶段：即由多能干细胞池进入定向干细胞池。然后进入形态学可识别细胞池。,在这一过程中，细胞要经过一系列增殖、分化和成熟，变为含有特定功效终末细胞，最终释放到血液中成为循环血细胞。,慢性粒细胞白血病新进展,第8页,CML,临床表现,3,慢性粒细胞白血病新进展,第9页,临床表现,起病迟缓，其自然病程包含,无症状期、慢性期、加速器及急变期,4个阶段，多数患者是在症状出现之后方去就诊并得以诊疗。只有极少数人在体检和因为其它原因检验血液时才发觉血液异常，此时脾脏可能已经有轻度肿大或不大。,慢性粒细胞白血病新进展,第10页,临床表现：慢性期,最早出现自觉症状：,乏力、头晕、腹部不适,等表现，也可出现全身不适、耐力减低、恶心等症状。也可表现为基础代谢增高特点，如怕热、盗汗、多汗、体重减轻、低热、心悸和精神担心等。,早期出血症状少见，后期约有30%患者表现不一样程度皮肤、黏膜及消化道出血，女性可有月经过多，颅内出血少见。,随疾病进展，可出现,器官增大相关症状,，如脾大会引发腹胀、左上腹沉重感或左下腹疼痛、食后饱胀感等。,最常见体征是脾大、面色苍白、胸骨压痛,。肝大、淋巴结肿大、皮肤紫癜也可见。普通脾大无触痛，如有脾周围炎可有触痛或摩擦感。,胸骨压痛常局限于胸骨体。个别患者可触及淋巴结肿大,早期多无面色苍白，随病情加重而显著，如伴骨髓纤维化更为显著。,慢性粒细胞白血病新进展,第11页,临床表现：慢性期,试验室检验异常经常出现于症状出现之前，约15%患者在无症状时依据试验室检验发觉而确诊。,白细胞增加是本病显著特征,，诊疗时细胞通常在（30-90）x10*9/L,少数高达100 x10*9/L以上。白细胞数增加与脾脏肿大呈正相关性。,初始CML通常还可发生高尿酸血症，治疗过程中可因细胞快速破坏，深入造成大量嘌呤释放，造成尿酸沉淀而形成泌尿道结石，发生梗阻，一些患者还可发生痛风性关节炎或尿酸性肾病。,慢性粒细胞白血病新进展,第12页,也可称为疾病进展期。是病情恶化转折点，二者难以绝对分开，而且约有,20-25%,患者不经过加速期而直接进入急变期,临床表现：加速期及急变期,以,不明原因低热、乏力、纳差、盗汗、消瘦加重,为特点，伴有与白细胞不成百分比,脾脏快速肿大,伴压痛，淋巴结突然肿大，胸骨压痛显著和骨骼发生溶骨性改变而骨骼疼痛等体征，贫血常进行性加重。,进入急变期，除伴有上述症状外还表现为,全身骨痛,，髓外浸润表现如皮肤结界，睾丸浸润，阴茎异常勃起，眼眶浸润出现绿色瘤等。,严重中性粒细胞缺乏常造成难以控制细菌,/,真菌感染，表现为连续高热不退，甚至发生败血症。,严重血小板缺乏引发出血趋势加重，甚至发生脑出血而死亡,慢性粒细胞白血病新进展,第13页,CML,急变病程,患者含有髓性变平均病程为,2,个月，极少超出,6,个月。,而含有淋巴细胞急性变患者平均病程约,6,个月，超出,10,个月罕见。,个别病人进入急变期可因迟缓造血异常改变及髓外急性变而不快速累及骨髓，生存期可达,1,年。,慢性粒细胞白血病新进展,第14页,终末期,在,CML,，除急变造成患者最终死亡外，有少数患者外周血及骨髓中并无急性变改变，但展现进行性衰竭，甚至为恶病质状态，或,CML,合并了第二肿瘤如恶性淋巴瘤等，这种情况均称终末期。患者严重消瘦，多脏器功效衰竭，合并感染及出血，最终死亡。,慢性粒细胞白血病新进展,第15页,CML,死亡主要原因是感染和出血，与本病急变期粒细胞和血小板降低相关，少数患者可因治疗不妥或化疗后骨髓衰竭死亡，一个别患者死于白血病以外其它疾病。,CML,生存期受病例选择及治疗影响差异较大。,未治疗,CML,患者诊疗后生存时间平均为,31,个月，伴随治疗不停改进生存期也逐步延长，传统药品白消安或羟基脲治疗,5,年生存率,30%,左右，干扰素治疗者到达,60%,，当前靶向治疗药品伊马替尼治疗,5,年生存率高达,80%,以上。,CML,生存期及死亡原因,慢性粒细胞白血病新进展,第16页,CML,诊疗标准及试验室检验,4,慢性粒细胞白血病新进展,第17页,CML,相关试验室检验,一、血常规和血涂片,1,、白细胞总数增高，通常在（,30-90,）,x10*9/L,，少数高达,100 x10*9/L,。分类以成熟粒细胞为主（可见各阶段原始及幼稚粒细胞，以中幼粒及晚幼粒细胞，原始粒细胞,20%,。,4,、急变期原始粒细胞大于等于,20%,诊疗标准,：,Ph,染色体和（或）有,BCR-ABL,融合基因阳性即可诊疗。,慢性粒细胞白血病新进展,第18页,CML,相关试验室检验,二、中性粒细胞碱性磷酸酶（,ALP,）染色,外周血中或骨髓中,ALP,水平是异常减低，积分甚至为零。,三、骨髓涂片、活检,1,、骨髓增生显著活跃或极度活跃，以,粒系增生,为主，中,/,晚幼粒及杆状核粒细胞增多，,原始粒细胞,10%,，伴嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。,2,、,加速期原粒细胞,10-19%,，可伴骨髓纤维化，表现为网状纤维或胶原纤维增多。,3,、,CML,急变中，最为常见是急粒变，约占总急变病例,50-60%,，其次是急淋变，占,1/3,病例。表现为,骨髓原始细胞大于等于,20%,和（或）骨髓活检有原始细胞聚集灶。,慢性粒细胞白血病新进展,第19页,CML,相关试验室检验,四、染色体分析,1,、有,Ph,染色体，即,t,（,9,；,22,）,“97.5%,有此经典异常,”,（,q34,；,q11,）,.,Ph,染色体是慢粒特征性改变,，并在分子水平上造成,BCR/ABL,融合基因形成。,2,、从慢性期至加速期或急变期常有新染色体核型异常出现，最常见是双,Ph,染色体、,+8,、,i,（,17q,）、,+19,、,+21,等。,五、融合基因,大个别患者为,BCR/ABLp210,，少数患者为,BCR/ABLp230.,此两项检验可监测微小残留灶，评定细胞遗传学和分子生物学疗效，是当前指导治疗主要伎俩,慢性粒细胞白血病新进展,第20页,进展期,CML,疾病特征,进展期,CML,的疾病特征,21,慢性粒细胞白血病新进展,第21页,CML,治疗,5,慢性粒细胞白血病新进展,第22页,CML,治疗,经验疗法,减瘤治疗,靶向治疗,1865,年，使用砷剂治疗白血病,1950s,白消安可有效,控制血细胞数目,1982,年,IFN,可诱导,取得连续,CCyR,并延长生存,1976,年羟基脲,首个证实可延长患者生存药品,1970s,首次发觉接收异体移植患者体内,费城染色体消失,1920s,脾照射,缓解症状,科学家合成一个强效,ABL,抑制剂,GCP57148B,1994,年格列卫治疗,CML,临床试验结果公布，为,CML,治疗带来,重大变革,，长久生存成为可能,CML,：慢性粒细胞性白血病,IFN,：干扰素,CCyR,：完全细胞遗传学缓解,TKI,：酪氨酸激酶抑制剂,从治“标”到治“本”,移植是根治,CML,主要伎俩,TKI,出现，让,CML,成为能够管理疾病,伴随二代,TKI,问世，追求,更多获益,呼声越来越高,1992,年提议使用,ABL,抑制剂治疗,CML,慢性粒细胞白血病新进展,第23页,CML,治疗：一、慢性期初始治疗,TKI,（酪氨酸激酶抑制剂）治疗：伊马替尼作为一线治疗药品使,CML,患者,10,年生存率达,85-90%,，尼洛替尼、达沙替尼等第二代,TKI,一线治疗,CML,能取得更加快,/,更深分子学反应，逐步成为,CML,患者一线治疗方案之一。（此药针对慢粒发病机制，针对融合基因，可从基因水平抑制白血病细胞增殖，费用快要,1,万报销后,1,月,2,千多）,慢性粒细胞白血病新进展,第24页,CML,治疗：一、慢性期初始治疗,干扰素,使用方法：,300-500,万,U IH,每七天,3-7,次，连续一年或更长,常与羟基脲、小剂量适用,疗效：,血液学完全缓解（,HCR):50-70%,细胞遗传学缓解（,CyR)30%-40%,。,对加速期和急变期患者无效,副作用：发烧、流感样症状,慢性粒细胞白血病新进展,第25页,羟基脲,首选化疗药,1,）、,作用快速，用药,23,天后，白细胞下降。,2,）、用该药治疗慢粒，其中数生存期比用白消安长些，且急性变率也低些。,使用注意点：,1,）依据血象调整剂量,2,）预防尿酸性肾病：多饮水，保持尿量在天天,1500ml,以上；别嘌呤醇；碱化尿液。,只能到达血液学缓解，不改变生存期,(40,个月左右,),慢性粒细胞白血病新进展,第26页,CML,治疗：二、进展期治疗,慢性粒细胞白血病新进展,第27页,CML,护理诊疗,6,慢性粒细胞白血病新进展,第28页,CML,常见护理诊疗,有感染危险 与正常粒细胞降低、化疗相关,1,有损伤危险：出血与血小板降低、白血病细胞浸润等相关,2,体温过高 与感染和肿瘤细胞代谢亢进相关,3,营养不良 粒细胞增多引发代谢旺盛及蛋白质分解增加,4,疼痛 因为脾脏肿大、脾栓塞、病人可出现脾肿痛、猛烈腹痛,5,慢性粒细胞白血病新进展,第29页,CML,常见护理诊疗,头晕、乏力 因贫血引发全身组织缺血、缺氧，病人常感到头晕、心悸、疲乏无力,6,焦虑、恐惧 因为,CML,久治不愈，危及生命,7,知识缺乏 病人对慢粒病因、发病机制和药品治疗知识缺乏,8,潜在并发症：尿酸性肾病,9,慢性粒细胞白血病新进展,第30页,CML,护理目标,6,慢性粒细胞白血病新进展,第31页,CML,护理目标,1、正确面对，控制情绪，主动配合,2、降低或减轻药品毒性反应，掌握自我护理方法,3、降低感染发生，自我监测体温改变及物理降温方法,4、