呼吸机的应用和管理

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,有创,呼吸机的应用,有创正压呼吸模式发展简史（1）,1775年：,Hunter 用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。,1775-1940年期间：,由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。,1950S ：,脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。,1960S ：,随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。,60年代末：,越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。,有创正压呼吸模式发展简史（2）,1970S：,陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。,1980S：,人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。,1992年：,由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。,1992年至今：,适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。,定 义,机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能,机械通气的目的,预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留,肺内雾化吸入治疗,O,2,CO,2,氧摄取,依赖于,P,A,O,2,F,I,O,2,P,A,CO,2,肺泡压力,通气,弥散面积,灌注,通气/血流比例,二氧化碳排出,呼吸频率,潮气量,死腔,机械通气的适应症,心肺复苏,中毒后呼吸抑制,神经-肌肉系统疾病,胸-肺部疾病,胸部外伤,循环系统疾病,配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗,应用指征,F,I,O240%,PaO,2,60mmHg，pH35bpm,潮气量正常的1/3,肺活量15ml/kg,机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿,急性心肌梗死,低血压和休克,咯血,活动性肺结核,肺无功能,支气管胸膜瘘,机械通气的并发症,气压伤：气胸，皮下气肿,相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张,减少心排血量，心律失常,脑水肿,机械通气的方式,有创通气,无创通气,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开造口置管,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,有创通气的应用,方法：气管插管、气管切开,呼吸机应用,气管插管的适应症,气道和肺实质的保护,缓解上气道的阻塞,改善气道和肺的廓清,连接通气机进行机械通气,气管插管的准备,病人情况,：,气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉,设备与用药,：,喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药,途径,：,经口、经鼻,气管插管时的并发症,插管时：,估计不足,误入食道,机械损伤,高血压及心动过速,颅压升高,留置时,阻塞：管口、气囊、脱出,导管误入单侧支气管,呛咳动作,吸痰操作不当,气管痉挛,气管插管的并发症,拔管时,心跳骤停,喉痉挛,异物阻塞,误吸,气道萎陷窒息,拔管后延迟并发症,咽炎,喉炎,喉水肿,声门下水肿,杓状软骨脱位,气管粘膜坏死、溃疡,鼻腔感染、上颌窦炎,气管切开术的适应症,喉梗阻,气管上端阻塞,气道异物,引流下呼吸道分泌物,预防性气切,呼吸功能丧失,慢性肺功能不足,防治分泌物食物吸入气道,气切术的并发症,早期,：,皮下气肿,死亡,空气栓塞,出血,脱管,后期,：,肺部感染,气管狭窄,大出血,脱管,气管食管瘘,拔管困难,呼吸机的工作台面,监测模板,（病人实际情况）,报警模板,（机器、理想）,控制模板,（为病人设置）,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：400500ml,f （频率）: 1220次/min,Vi （吸气流速）：40100L/min,Ti （吸气时间）:0.81.2s,FiO2（吸氧浓度）：,PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O,I：E （吸呼比）：1：2,呼吸机的参数设置,呼吸机通气模式,CMV,(控制通气),CPAP,（持续气道正压）,SIMV,(同步间隙指令通气),BiPAP,(双相气道正压),呼吸机通气模式,AV（辅助通气）,CV（控制通气）,ACV(辅助控制通气）,PSV（压力支持通气）,常用通气模式,间隙正压通气（IPPV）,机械辅助通气（AMV）,呼气末正压通气（PEEP）,持续正压气道通气 CPAP）,同步间隙指令通气(SIMV),压力支持通气（PSV）,压力控制通气（PCV）,常用通气模式,基本原理,平台压,气道峰压,气,道,压,力,时 间,吸气期,间隙正压通气（IPPV）,吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体由肺排出,临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。,分类依据有,3,点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换,指令（控制） 机器 机器 机器,辅助 患者 机器 机器,支持 患者 机器 患者,自主 患者 患者 患者,辅助通气（Assisted Ventilation AV）,AV,是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,正确应用,AV,的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于,-0.5,至,-1.5cmH,2,O,水平，采用流量触发时设置触发敏感度,13L/min,。,控制通气（Controlled Ventilation CV）,CV,又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,辅助控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）,A-CV,模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换,A-CV,时，需预设触发敏感度、潮气量（,V,T,）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。,近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现,A-CV,。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（,Ti,）和通气频率（备用频率）。,同步间歇指令通气（SIMV）,临床上应用,IMV,和,SIMV,，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，,IMV,和,SIMV,也已作为长期通气支持的标准技术。,间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,大多数呼吸机的,IMV,模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量,（V,T,）,、流速或（和）吸气时间,（Ti）,、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、,Ti,、指令通气频率及触发敏感度。,指令每分钟通气（Mandatory Minute Ventilation MMV）,呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用,MMV,主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。,压力支持通气（PSV）,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整,PS,水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,流速、压力、容量曲线,简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：,（一）流速曲线：,流速,0,时间,流速,时间,0,容量控制机械通气,（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0峰值或峰值0过程需一定时间。）,自主呼吸,流速、压力、容量曲线,（二）压力曲线：,压力,0,0,压力,时间,时间,机械控制（容控）通气,压力,0,时间,自主呼吸,机械辅助通气,流速、压力、容量曲线,（三）容量曲线：,容量,0,时间,自主呼吸上升支呈“S”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线。,有创正压呼吸模式分类及选择,(一)根据吸气触发方式不同分为：,（1）VIM(呼吸机启动的强制通气),CV(控制通气)：,吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。,主要适应症:,A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者；,B、严重呼吸肌疲劳；,C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后；,D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。,有创正压呼吸模式分类及选择,CV(控制通气),优点：,A、通气效果可靠；,B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗；,C、可进行呼吸力学监测。,缺点：,A、易发生人机对抗；,B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足；,C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,有创正压呼吸模式分类及选择,（2）PIM（病人触发的机械通气）,AV（辅助通气）：,吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。,主要适应症：,A、有自主呼吸但通气不足者；,B、撤机前过渡。,优点：,A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响；,B、有利于撤机；,C、其他优点与CV类似。,有创正压呼吸模式分类及选择,AV（辅助通气）,缺点：,A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息；,B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握；,C、单独应用不够安全。,有创正压呼吸模式分类及选择,Spont (自主呼吸）：,吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。,有创正压呼吸模式分类及选择,（4）复合通气模式,目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。,A/C：,是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。,适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。,有创正压呼吸模式分类及选择,IMV（间歇性指令通气）,病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,IPPV,Spont,IPPV,时间,压力,IMV频率=6次/分,有创正压呼吸模式分类及选择,SIMV（同步间歇性指令通气）,与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,Tb,压力,时间,0或CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,Tm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。,有创正压呼吸模式分类及选择,IMV和SIMV,适应症：,适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的,情况，常用于脱机前过渡。,优点：,A、降低平均气道压，气压伤减少；,B、保证适量通气，避免通气过度和不足；,C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依,赖；,D、V/Q更适当；,E、易与其他模式相结合，提高疗效；,F、患者舒适度增加，SIMV更明显。,缺点：,A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不,足；,B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。,有创正压呼吸模式分类及选择,（二）根据预设参数不同分类：,（1）容量预设模式：,包括VCV、MMV等，这里只介绍VCV。,VCV（容量控制通气）：,是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。,流速,时间,流速,时间,方波,递减波,s,1,s,2,s,1,s,2,S,1,为预设潮气量， S,1,=S,2,有创正压呼吸模式分类及选择,VCV（容量控制通气）,适应症：,基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。,主要优点：,潮气量恒定，通气效果可靠。,主要缺点：,气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不,恒定，易出现气压伤。,有创正压呼吸模式分类及选择,（2）压力预设模式：,近年来发展较快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重点介绍PCV和PSV。,PCV（压力控制模式）：,呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。,压力,流速,时间,预设压,吸气,呼气,有创正压呼吸模式分类及选择,PCV（压力控制模式）,适应症：,A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭；,B、ARDS；,C、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；,D、气胸合并呼吸衰竭。,主要优点：,A、气道压预先设定，防止气压伤；,B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。,缺点：,A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见；,B、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。,有创正压呼吸模式分类及选择,PSV（压力支持通气模式）：,以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。,压力支持水平,PEEP,触发水平,0,25%峰流速,与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定,压力,流速,有创正压呼吸模式分类及选择,PSV（压力支持通气模式）,适应症：,A、各种急、慢性呼吸衰竭；,B、脱机前准备；,C、人机对抗时。,优点：,A、减少呼吸作功，减少氧耗；,B、人机对抗少；,C、减少了气压伤的发生，对循环影响小；,D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。,缺点：,A、潮气量不稳定；,B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。,有创正压呼吸模式分类及选择,（三）附加通气模式：,（1）,PEEP（呼气末正压通气）：,在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。,（2）,CPAP（持续气道正压通气）：,在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,时间,压力,PEEP/CPAP,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,有创正压呼吸模式分类及选择,PEEP和CPAP比较：,PEEP,CPAP,控制/辅助通气时应用,自主呼吸时应用,利用阀门产生呼气末正压,吸气和呼气时均给予正压气,流产生持续正压,静态正压,动态正压,FRC（功能残气量）增加相,对较少,FRC（功能残气量）增加相,对较多,对血流动力学影响大,对血流动力学影响小,有创正压呼吸模式分类及选择,PEEP/CPAP临床应用适应症：,两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时；,但CPAP还可用于OSAS患者和无创通气中。,PEEP/CPAP临床应用禁忌症：,严重循环功能衰竭；,低血容量；,气胸或支气管胸膜瘘。,有创正压呼吸模式分类及选择,呼吸机通气模式的选择是进行机械通气时需要解决的首要问题。要想达到良好的治疗效果，在进行通气模式选择时要综合考虑患者的基础状态、病理生理改变、各种通气模式的优缺点以及可能出现的并发症等多种因素。,ICU中的机械通气,呼吸机模式,模式 应用百分比 医生的喜好,VCV 47% 62%,SIMV、PSV或SIMV+PSV,46% 36%,SIMV 6% 8%,PSV 15% 4%,SIMV+PSV 25% 24%,其他模式,7% 2%,包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV,机械通气时的报警,高压报警,低压报警,窒息报警,氧浓度报警,低通气报警,压力报警,气道压上限2cmH,2,O,报警类型,气道压力过高,气道压力过低,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见,人工气道脱出,支气管痉挛,气胸,肺顺应性降低,人机对抗,气管导管滑入一侧支气管,呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落,管道漏气,呼吸机供气系统压力不足,呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：V,E,4L/min,通气量上限：V,E,10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理,呼吸机故障,管道系统漏气,管道系统扭曲、堵塞,呼吸机工作压力过低,气源故障（氧气和压缩空气）,呼吸机各种传感器失灵,病人气道压过高,辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气,呼吸机故障原因的判断及处理程序,病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足,原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障,紧急处理：,首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障,呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足,采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞,气源和电源有无故障,必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因,病人缺氧未纠正或人机对抗,呼吸机参数调整不合理,通气量报警上限预置过低,呼吸机传感器或校正等故障,处理,尽快纠正缺氧或人机对抗,合理调节呼吸模式和参数,注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率,上限20-25次/min,下限根据模式不同选择,呼吸时间,I:E超过设定范围，常见于人机对抗,其他报警,断电,气源供应故障,窒息：常见于两次呼吸时间过长,吸氧浓度改变,吸入气温度,应用呼吸机后的监测,气道压力,潮气量、呼吸频率,每分通气量,吸入氧浓度,动脉血气,参数的调节,根据动脉血气分析指标,气道压力,心功能和血流动力学状况,呼吸机的撤离指征,导致呼吸衰竭的原发病因是否解除,通气和氧合能力,咳嗽和主动排痰能力,呼吸机的撤离标准,呼吸平稳，频率小于25次，安静，循环功能稳定,吸入氧浓度（F,I,O,2,）,40%,PaO,2,.60mmHg，PaCO,2,60mmHg或SaO,2,90-95%,拔除人工气道,撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准,鼓励咳嗽和排痰,对脱机后病人尤为重要,分次或间断撤离,准备工作：,尤其是对COPD病人,改变通气模式,SIMV：逐步减少呼吸频率,PVS：逐步降低压力支持水平,SIMVPVS：先PSV再SIMV,MMV：适合于呼吸频率不快的病人,CPAP：较为常用 ，可与SIMVPVS合用,间断脱机：,有利于解决脱机困难问题,撤机后患者的管理,进一步控制肺部感染,维持酸碱和水电解质平衡,解除支气管痉挛,其他治疗：氧疗、化痰等,THANK YOU,