机械通气的模式与参数设置同学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气的模式,人工呼吸机的应用,人工呼吸机是用于机械通 气的一种手段，它能维持呼吸通畅、改善通气、防止和改善二氧化碳蓄积、纠正缺氧，为抢救呼吸衰竭提供了有力的工具。人工呼吸机能否发挥良好的作用，一方面与机器的性能、质量有关，另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关，使用不当会造成意外后果。,人工呼吸机对机体的影响,对循环系统的影响：,自主呼吸时，胸腔内压通常处于负压状态，吸气时，胸腔内负压增大，末梢静脉压与中心静脉压差增大，促进静脉血回流至心脏。,人工呼吸时，吸气与呼气时相比较，胸腔内压上升，末梢静脉与中心静脉压差减小，静脉血回流相对受阻。结果，由于静脉血回流减少，心输出量降低，使胸腔压力进一步升高。,人工呼吸机对机体的影响,对呼吸系统的影响,对肺内气体分布的影响：是由于正压通气，病变肺气道阻力增加，过度膨胀肺的顺应性降低，两肺的差异性增大，造成通气气体分布不均匀，低氧血症更加明显。,对呼吸压力的影响：正压换气使气道内压上升，若吸气压过高，造成肺组织和间质结构破坏，可致气胸、纵隔气肿、皮下气肿及肺气肿等并发症的发生。,应用人工呼吸机的生理指标,机械通气治疗的目的,恢复呼吸自主驱动力,恢复肺的气体交换功能,脱离呼吸机,辅助控制通气（,A/C,）,切换：定容型（VCV）、定压型（PCV）、压力调节容量控制（PRVC）,特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发,同步间歇指令通气（,SIMV,）,切换：定容型（VC）、定压型（PC）、PRVC,特点：同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用，常用做撤机技术,压力支持通气（,PSV,）,部分通气支持,特点：患者完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态,与,PSV,相关的新通气模式,容量支持（VSV）、成比例辅助通气（PAV）、容量保障压力支持（VAPSV）,特点：在PSV的基础上进行修改以改善其容量不保证的缺点,与,PEEP,相关的通气模式,PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV,特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧合状态，通过不同的压力水平来改善高水平PEEP所带来的不利因素,适应性支持通气（,ASV,）,参数： % MV（100%=0.1L/kg） 、气道压报警上限、体重、PEEP、FiO,2,特点：调节容易、适用性广,Prof. Brunner：,“,对大多数人和照一般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照相机好”,机械通气参数的设置和调节,陈思蓓,通气参数设置的一般原则,维持有效的肺泡通气,改善V/Q及氧合,尽量减少副作用,通气参数设置的一般原则,通气参数调节的重要依据是,临床情况,（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症）,和动脉血气等检查结果,。,西门子300A,1、潮气量（V,T,）和每分通气量（V,E,）,定容型,潮气量为515ml/kg，每分通气量在610L/min,静态和动态死腔,有效潮气量与有效每分通气量,疾病差异,避免肺泡过度膨胀,Ppeak40cmH,2,O，Pplat35cmH,2,O,1、潮气量（V,T,）和每分通气量（V,E,）,管道顺应性：23ml/cmH,2,O，动态死腔=管道顺应性,Ppeak,2、呼吸频率,1220次/分,不同通气方式,不同病因,与V,T,相匹配,对吸、呼气时间的影响,3、吸、呼时间比,I：E=1：1.51：2,Ti：0.81.2s,吸气暂停时间,I：E=,（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间,4、吸气压力,定压型：可调,定容型：取决于V,T,设置最高压力报警,5、吸气流速及其波形,40100L/ml,重视生理效应,气体肺内分布、CO,2,排出、V,D,/V,T,和Q,S,/Q,T,、Ppeak和Ti,与其他参数相匹配,与肺部病变的力学特性的改变有关,6、吸氧浓度,原则：维持P,a,O,2,在8.0kP,a,以上，尽量减少吸氧浓度。,7、触发灵敏度,压力触发,-0.5-2cmH,2,O（PEEP以上）,流量触发,13L/min,8、,PEEP,PEEP,调节：,从低值开始，每次增加 0.1960.49kPa， （2.05.0cmH,2,O）每次调整要间隔1小时 ，直到获得最佳PEEP 。,撤除 ：每次递减0.2450.49 kPa（2.55.0cmH,2,O），每次间隔16小时 。,10、湿化器,使病人气道开口处吸入气温度达31-35，应提供至少30mg/L水蒸气，湿化量约每日500ml。,11、报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。,气道压力报警上限为病人实际气道压力加上11.5 kPa为宜。,吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。,温度报警上限为37，下限为30。,呼吸机内部结构示意图,呼吸机内部结构示意图,呼吸机是ICU最有用的也是最致命的,没有最好的通气模式但有最好的医生,呼吸机各种报警的意义和处理,低潮气量 Low tidal volume（通气不足）,低吸气潮气量原因：,潮气量设置过低,报警设置过高,自主呼吸模式下病人吸气力量较弱,模式设置不当,潮气量传感器故障,低呼气潮气量原因：,管道漏气、其余同上,低潮气量处理,原因,检查管路以明确是否漏气；,如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；,根据病人体重设置合适的报警范围；,用模拟肺检查呼吸机送气情况；,用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确,低每分通气量,Low minute volume,（通气不足）,原因,潮气量设置过低,通气频率设置过低,报警设置过高,自主呼吸模式下病人通气量不足,管道漏气,低每分通气量处 理,排除管道漏气,增加辅助通气参数,如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量,适当调整报警范围,高通气频率,high Respiratory rate,见高每分通气量报警,气道低压,low airway pressure,原因,管路漏气,插管滑出,呼吸机参数设置不当（峰值流速过低而病人自主呼吸较强）,潮气量偏小,低压报警设置过高,气道低压处理,仔细检查整个管路以发现漏气情况,增加峰值流速，或改压力控制模式,如自主呼吸好，改PSV模式,增加潮气量,适当调整报警设置,气道高压,high airway pressure,病人气道不通畅（见呼吸对抗的原因）,气管插管过深插入右支气管,气管套官滑入皮下,咳嗽,支气管痉挛,肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）,限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵膈气肿、胸腔积液）,气道高压报警的意义,提醒医务人员注意,自动开启安全阀放气,气道高压处理,听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低、哮鸣音,吸痰,拍胸片排除异常情况,检查气管套管位置,检查管道通畅度,气道高压处理,适当调整呼吸机同步性,使用递减流速波形,改用压控模式,试用压力支持模式,使用支气管扩张剂,使用镇静剂,吸呼反比Inverse I：E,吸气时间过长,送气流速过低,潮气量过大,气道阻力高,呼气时间过短,呼吸频率过高,吸呼反比的处理,增加吸气流速,减少压控模式的吸气时间,减少吸气暂停时间（Insp pause）,改善气道的通畅度,降低呼吸频率,如需要反比通气则可关闭反比通气报警,窒息报警 Apnea,病人自主呼吸过弱,病人出现呼吸暂停,气道漏气,窒息报警的处理,提高触发灵敏度,增加通气频率,改A/C或SIMV模式；,检查气道漏气情况,呼吸机工作异常,Inoperation,呼吸机硬件故障,各种传感器,机内管路,阀,电气元件故障,软件故障,处 理,立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡,用模拟肺检查呼吸机送气情况,可关闭机器电源再打开，观察故障是否依然存在,可做机器自检以判断故障原因,原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用,通知维修工程师,处 理,若遇到原因不明的问题一下子不能正确判断而病人呼吸出现异常时，,立即脱开呼吸机,并使用呼吸皮囊手工通气过度，然后可使用模拟肺对呼吸机进行通气试验以判断问题原因！,气道湿化,(1)气体加温和湿化,气体加温和湿化在机械通气中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能，从而有效地维持呼吸道的分泌物清除功能，防止纤毛功能的抑制，以维持气道通畅。吸入气温度一般在3235，接近于饱和的湿度。,实施方法,电热湿化器,鼓泡式湿化器,人工鼻,(2)雾化吸入,雾化吸入能增加吸入气中的含水量，从而加强湿化功能，同时能在雾化液中加入药物进行吸入治疗。,10M的雾粒常在较大的支气管中沉积，因此雾化的效果较差。,(2)雾化吸入,实施方法：,喷射雾化：,实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大，常在1030M。,超声雾化：,颗粒较小，直径常小于10M，能进入小气道，气道湿化作用强，但病人易感到气闷。,2胸部物理治疗,什么是最有效的气道湿化方法？,(1) 气道清洁术,体位引流,体位引流,每种体位维持510分钟,总治疗时间3045分钟,体位引流每天做23次,胸部扣打及振荡治疗,胸部扣打治疗,病人的体位取决于所叩的肺段,每个位置做3-5分钟,叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下不超过胸廓,胸部振荡治疗,病人做深吸气后慢慢地呼气,胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩击,翻身引流,每2小时翻身一次,单侧肺病变的病人体位是健肺在下,肺脓疡病人体位是患肺在下,吸痰治疗,痰多的征象,直接观察气道内的分泌物,肺部听诊,气道高压报警,吸痰的危险性,严重缺氧,肺不张,心律失常,误吸,感染,吸痰的注意事项,吸痰前充分氧合,吸痰前后以1.5倍潮气量做4到5次呼吸,吸引压力不超过100到200mmHg,谢谢,呼吸训练,主要用于COPD病人的呼吸锻炼。在脱机过程中主要使用腹式呼吸训练以增加病人的呼吸驱动力，从而改善通气功能。,缩唇呼吸,前倾位呼吸,腹式呼吸,