血液透析患者高血压处理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解放军第四五四医院肾内科 蔡大勇,血液透析患者的高血压管理,MHD,高血压发病率高,MHD,高血压风险高,MHD,高血压特点,MHD,高血压控制靶目标,一、,MHD,高血压发病率高,2010,年美国肾脏疾病年度报告,1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.,2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44,CKD,患者高血压患病率高,整体人群,CKD1,期,高血压患病率,(%),CKD45,期,CKD2,期,CKD3,期,MHD,患者高血压患病率高 达标率低,一项在美国,2535,名透析患者中展开的调查显示：,86%,的维持性血液透析（,MHD,）患者伴有高血压。,在,MHD,伴高血压患者中，仅,30%,患者血压得到有效控制，,12%,患者没有得到治疗，,58%,患者血压治疗不充分。,Agarwal R. Am J Med. 2003;115(4):291-297.,58%,30%,12%,一项针对全国,28,个省市,2001,例血液透析患者的调查显示：,中国透析患者的高血压患病率高达,81.5%,。,6,1.,中国人民解放军肾脏病专业协作组,.,中国血液净化,2005;4(5):235-238.,2.,刘日光等。单中心血透登记,2010,年度报告。中华肾脏病杂志,2011:27(10):739.,81.5%,血透患者高血压达标率：,广州一项血透登记报告,未达标,7,3.10%,达标,2,6.90%,MHD,患者高血压患病率高 达标率低,二、,MHD,高血压风险高,高血压是,MHD,主要死亡风险,之一,MHD,患者高血压是其主要杀手,处理是否妥当是关键,透析后患者血压与死亡风险的关系,5433,名,MHD SBP,180mmHg,、,110mmHg,死亡风险显著增加，呈“,U”,型关系,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,透析后患者血压与死亡风险的关系,一项纳入,5433,名血液透析患者的研究显示：,透析,后患者,DBP,90mmHg,的患者死亡风险显著增加,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,16959,例透析患者，初始透析时,SBP150mmHg,与死亡率增加,相关,Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.,透析患者透析前血压与死亡风险的关系,透析患者心血管死亡风险增加,9,倍以上,Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100,心血管死亡风险,高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险,平均动脉压增加,10 mm Hg,心血管风险变化,(%),44%,0,10,20,30,40,50,39%,48%,新发心衰,左室肥厚,新发缺血性,心脏病,P=0.02,P=0.05,P=0.007,1.Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668,2.K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.,透析高血压患者平均动脉压每增加,10mmHg,，,心血管事件风险显著增加,降压,治疗降低透析患者死亡风险,8,项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：,Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.,8,项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：,降压,治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险,Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.,三、,MHD,高血压特点,水钠潴留，容量负荷增加,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活,交感神经系统兴奋,尿毒症毒素,重组人促红细胞生成素对血压的影响,内皮素依赖性血管扩张受损,MHD,患者高血压特点,-,影响因素多,透析处方,PTH,增高,透析液盐浓度,Am J Kidney Dis 33:682-687,，,1999,MHD,患者高血压特点,白天血压波动大、 透析后,3-4,小时下降的最低,透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估,透析中升高血压者间期血压始终高水平,，,而降低者透析后缓慢上升。,Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011,MHD,患者高血压特点,MHD,患者高血压特点,-,水钠渚留和细胞外液增加,水钠潴留引起细胞外液量增加,血管反应性收缩,防止器官高灌注,内皮细胞,ET,、,PDGF,和,FGF,等表达改变,血管反应性收缩使血压升高,同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加,Charra,研究表明,通过限制饮食中盐的摄入、充分透析并保持理想干体重,无需服用降压药就可以使,85%,90%,的,MHD,患者的高血压得到控制。,Moody WE, et al. Atherosclerosis. 2012 ;223(1):86-94.,CAD,CKD,RAAS,激活,氧化应激,炎症,胰岛素抵抗,内皮功能障碍,高血压,动脉硬化,冠脉灌注减少,动脉粥样硬化,MI,卒中,GFR,下降,PP,，左室肥厚,左心衰,GFR,下降,MHD,患者高血压特点,-RAAS,异常激活,透析患者,RAS,系统激活是其血压升高的重要机制之一,透析超滤,肾动脉灌注压,刺激球旁细胞,RAS,活性,肾素分泌,戴军，梅长林。中国血液净化,2007,；,6,（,1,）,:5-8.,MHD,患者高血压特点,-RAAS,异常激活,用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率,3,倍,于,正常人,可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高,MHD,患者高血压特点,-,交感神经系统活性亢进,代谢产物,尿毒症,肾脏内,化学受体,释放,儿茶酚胺,交感神经系统兴奋,CNS,EPO,相关性高血压发生率为,20%,，剂量,/Hb,目标值依赖性血压升高，但血压升高幅度小，收缩压,5-8mmHg/,舒张压,4-6mmHg,大多发生于治疗的前,3,个月,易发者为治疗前有高血压、基础,Hct,值高及贫血快速纠正,者,全血黏度增加，总外周阻力增加，,ET-I,增加，直接缩血管,作用,合理的,EPO,剂量多不引起血压,升高,MHD,患者高血压特点,-EPO,相关性高血压,1.Krapf R, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Feb;4(2)470-80.,2.Abraham PA, et al. J Am Soc Nephrol. 1991 ,2(4):927-36.,四、,MHD,高血压控制靶目标,既往,ADA,、,NKF,、,JNC,以及,ISN,推荐：,CKD,患者高血压靶目标：,130,80mmHg,以下,K,DOQI,：,CKD,患者,高血压靶,目标：,130,80mmHg,尿,蛋白超过,1g,d,：,125,75mmHg,高血压控制目标变迁,140/85 mmHg ESC/ESH 2013,140/90 mmHg JNC8 2013,140/80 mmHg ADA 2014,高血压控制目标变迁,K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients,透析前血压,140/90mmHg,透析后血压,130/80mmHg respectively (C),K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines,没有推荐血液透析患者血压控制目标值,K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD,CKD1-4,期血压目标值,130/80mmHg (B),没有推荐血液透析患者血压控制目标值,高血压控制目标变迁,糖尿病并收缩压（,SBP,）升高导致心血管事件的增加,心血管,死亡增加一倍。,目标,血压为,130/80 mmHg,JNC7,2003,、,ESC/ESH 2007,、,ADA,2011,靶目标定为,SBP,150 mmHg,使糖尿病,患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少,54%,，致死性和非致死性心脏事件减少,57%,，卒中减少,44%,UKPDS,英国糖尿病前瞻性研究,SHEP,高血压控制目标变迁,透析后患者血压与死亡风险的关系,5433,名,MHD SBP,180mmHg,、,110mmHg,死亡风险显著增加，呈“,U”,型关系,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,透析后患者血压与死亡风险的关系,一项纳入,5433,名血液透析患者的研究显示：,透析,后患者,DBP,90mmHg,的患者死亡风险显著增加,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,16959,例透析患者，初始透析时,SBP150mmHg,与死亡率增加,相关,Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.,透析患者透析前血压与死亡风险的关系,SBP,改变,(,透析后,-,透析前,),与全因死亡呈,U,型,关系,SBP 30 mmHg,以内的患者预后较好，最佳为,14mmHg,Kidney International (2013) 84, 795802,透析期血压变化的,重要性！,透析患者,透析期血压变化与,死亡风险的关系,MHD,患者,血压,控制靶目标,透析前血压,160/90mmHg,应适合大多数的血液透析患者,透析前血压,140/90mmHg,可能更适合年轻或预期存活大于,3,年的患者,透析过程中血压平稳？下降（,15mmHg,）？,适度的高,脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、,肥胖可能,对,MHD,具有保护作用，改善患者的,生存？,MHD,患者有待探讨证实的问题,MHD,患者如何降压,Diet,：低盐饮食,Dry weight,：达到干体重,Dialysis time,：延长透析时间长,Denervation,：肾动脉去交感神经,Drug,：药物治疗,哪种降压药物推荐用于透析患者？,MHD,患者,Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.,RAAS,抑制剂,阻滞剂,CCB,RAAS,过度活跃,交感神经性兴奋性增加,钙离子过度内流,推荐用于透析患者的降压药物的评估标准,降压疗效,在透析患者中的药代动力学,耐受性,独立的心保护作用,其它保护作用,哪种降压药物推荐用于透析患者？,Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.,EPO,相关性高血压的治疗,降低实际干体重,正确应用,EPO,给予或增加降压药的,剂量,恶性高血压者终止治疗，待血压控制满意后在从小剂量开始使用,EPO,EPO,升高血压不应看作是副作用,Tsubakihara Y, et al.Ther Apher Dial. 2010 Jun;14(3):240-75.,日本指南指出,EPO,引起的轻度血压升高应当看作改善贫血带来的反应而非副作用,小结,MHD,高血压发病率高达，标率低,MHD,高血压风险高，特别是透析期血压的变化与死亡风险密切相关,MHD,高血压影响因素,多,MHD,高血压控制靶目标有待进一步评估修订,谢谢您的聆听！,