高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例,糖尿病高渗性昏迷,患者的护理查房,护理查房,时间：,2015-07-01,地点：内五护士站,责任护士：许莉,参加人员：韩护士长，蒋玲，陶文平，薛莹陈玉华，许莉，孔德玉，陈艳，高舒，蒋云朱正娟，实习生,4,名,定义,高渗性非酮症糖尿病昏迷,(,简称,HNDC),是糖尿病一种较少见的严重急性并发症。其临床特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度意识障碍或昏迷。约,2/3,患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。,发病诱因,1,药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。,2,水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。,3,摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。,4,应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因可以同时存在。,临床表现,中老年人多见，发病前糖尿病较轻或未知,发病慢，诊断前数天可有较明显的糖尿病症状,严重脱水征，休克。,体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。,明显精神神经症状，易误诊,心、脑、肾并发症多见,实验室检查,血糖明显增高，,通常大于,33.3mmol/L,多无尿酮，血酮正常或稍高,高血钠血,清钠常增高至,150mmol/L,血,Bun,、,Cr,升高，注意排除肾功能不全,可有轻度代谢性酸中毒,血浆渗透压明显升高,320mmol/L,。,正常范围：,280,300mmol/L,肌酶升高，注意排除心梗,白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。,治疗原则,1.,补足血容量，纠正休克和高渗状态。,2.,补充胰岛素。,3.,纠正水电解质代谢紊乱。,4.,消除诱因，积极治疗并发症。,病史摘要,基本资料,：姓名：杨国兰，年龄：,74,岁，性别：女，职业：务农，婚姻：已婚。,主 诉：,神志恍惚一天。,现 病 史：,患者,06-25,晚饭后出现肢体乏力（具体哪侧家人述说不清），不能站立，伴言语不清，小便失禁，家人未重视。今晨起床后症状加重，反应差不能言语，但能听懂语意，门诊以“脑血管意外？,DKA,？”于,2015-06-26 15:24,收住入院,入院体检：,肥胖体型，平车推入。,T,：,37.1,，,P,：,94,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,Bp,：,164/95mmHg,，血糖：,28.4,mmol/L,。骶尾部见约,3*5CM,破溃，足跟外踝发红，全身多处擦伤。,专科检查,浅昏迷状态，运动性失语，眼球左侧凝视。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,.,颅神经检查不合作，伸舌不能。四肢肌力,3,级，其他正常。,实验室检查,血常规示：,WBC 11.68 10*9/L,凝血酶原时,20.4 sec,D,二聚体,1.09,心肌酶：,CK1058u/l,BNP,正常,.,血糖：,28.4,mmol/L,肾功能：,BUN13.7mmol/L,血,K+:3.1mmol/L,，,NA+:169mmol/L,CI-,：,122.3mmol/L,CT:,腔隙性脑梗赛，老年性脑萎缩，双侧胸腔少量积液。,心电图：窦性心律伴房早，心肌缺血。,治疗经过,06-26,入院后遵医嘱予：生理盐水,500ml+RI30U 80ml/h,泵入,氧气,4L/,分吸入，心电监护，保留导尿,.,测血糖，血压,心率呼吸，指脉氧,Q1h.,18:00,血钠示：,169mmol/L,予鼻饲饮食。注入温开水,200ml/h.,改病危。,19:00,血糖,5.7,mmol/L,，暂停胰岛素输入。,22,时血糖,14.1mmol/L,继续使用胰岛素。,23,时鼻腔溢出咖啡样液体,15,ml,，汇报未处理。,06-27 11:00,：,BUN8.1mmol/L,Cr134,umol/L.,血,K+:2.9mmol/L,，,NA+:163mmol/L,CI-,：,124.0mmol/L.,PBG,：,13.0,mmol/L,治疗经过,06-27 01:06,患者气喘加重。呼吸,28,次,/,分，口腔溢出粉红色泡沫样液体，鼻饲管抽出咖啡样液体，遵医嘱使用奥西康。温开水,100ml Q2h,。,02:00,时无液体溢出。气喘稍好转。血糖在,mmol/L.08:00,记录出入量。,10,时气促，测,T:38.3,物理降温，,11,时,T:38.8,。,18:00,T:38.5,。,20:17,T:39.4,予阿沙洁尔静滴后下降。当天,血糖,mmol/L.,总入量,6097,ml,，总出量,2700ml.,其中尿量,2500ml,。,06-2715:00,：尿常规示：尿糖,2+,，尿潜血,3+,，尿微量蛋白,293.90mg/L,。糖化,9.6%,。甘油三酯,高密度脂蛋白,2.22,mmol/L,。白，球，总蛋白，,BUN9.7mmol/L,Cr150,umol/L.,血,K+:3.2mmol/L,，,NA+:160mmol/L,CI-,：,120.0mmol/L.,PBG,：,13.7,mmol/L,治疗经过,06-2811:00,：,BUN,Cr,正常,.,血,K+:3.5mmol/L,，,NA+:150mmol/L,CI-,：,116.0mmol/L.,PBG12.1,mmol/L,，肌红蛋白,1805.0ng/ml,，,WBC:10.95109,。,PCT:5910,9,。中性计数,9.2310,9,。肌酸激酶同工酶,10.8ng/ml,。心电图示室上性早搏，下壁心肌缺血。治疗同前，血压：,140/85mmHg.,血糖,mmol/L.,总入量为,4882.5ml,，出量为,4800ml,均为尿量。,06-2911:00,：,血,K+:3.1mmol/L,，,NA+,CI-,：正常,.,PBG11.4,mmol/L,，,WBC:10.32109,。,PCT:6710,9,。中性计数,8.5910,9,19:00,血,K+:3.4mmol/L,其余几乎正常。,B,超提示室间隔增厚，双侧椎动脉扭曲。治疗同前血压：,140/80mmHg.,血糖,mmol/L,胰岛素随血糖变化调整,.,总入量为,3235ml,，出量为,4502ml,均为尿量。,06-3011:00,：,血电解质均正常，遵医嘱暂停鼻饲饮食改低盐低脂糖尿病饮食。,09:05,患者出现寒战，四肢冷面色苍白，遵医嘱以地塞米松,5,毫克静推。,09:25T:38.8,，,10:12T39.3,.,予阿沙洁尔静滴后缓慢下降。,07-01 00:15 T:39.5,遵医嘱以地塞米松,5,毫克静推和,阿沙洁尔静滴后缓慢下降,现患者呈昏睡状态。面色晦暗，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.2cm,，对光反射灵敏，自主睁眼，无言语，反应差，鼻饲营养，保留导尿，颈无强直，肌张力仍高，右上肢肌力,2-3,级，左上肢肌力,1,级，双下肢肌力,0,级。体温,38,左右，血压,150/90mmHg,左右。遵医嘱仍予吸氧,退热，增加免疫，降血压等对抗治疗，加强皮肤护理。,目前病情,四史,既往史：,有糖尿病,4-5,年。,个人史：,生于本地，有吸烟史，无疫区无特殊毒物接触史。月经史：,15,4-5,28-30,50,。生育史,3-0-0-3,。,家族史：,否认有家族性疾病,过敏史：,无食物、药物过敏,五个方面,1,.,饮食,一日三餐正常饮食，以米面蔬菜为主,2,.,休息与睡眠,卧床为主，睡眠过多。说话抽烟时能睡着。,3,.,排泄,大便,3-5,天,/,次。尿多，夜尿,4-5,次。,300,毫升,/,次,4,.,自理状况与保健措施,自理能力差，家人长期负责生活护理，精心,照顾,5,.,嗜好,有吸烟史,1-2,年，每天最多达,20,支,六社会问题,心理状态：,意识模糊状态，心理活动不明,精神状态：,萎靡,对疾病认识：,无,家庭关系与子女：,和睦,性格：,患病之前性格开朗,，生病后常嗜睡,经济状况：,一般,护理诊断,1.,水电解质紊乱 与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关,2.,体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关,3.,营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关,4.,有皮肤完整性受损的危险,5.,有误吸的危险,6.,气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关,7.,知识缺乏（饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有关,8,潜在并发症 低血糖、有感染的危险,补液治疗,1,确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。,2,补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：,补液原则,A.,有低血容量休克者：应先,静脉,滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用,0.45%,氯化钠液。,B.,血压正常而血钠,150mmol/L,者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至,350mmol/L,以下，血钠在,140,150mmol/L,以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至,13.89,16.67mmol/L,时，改输,5%,葡萄糖液或葡萄糖盐水。,C.,休克患者或收缩压持续,80mmHg,者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。,补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重,2%-4%,4%-6%,6%,补液速度按先快后慢的原则：第,1,小时可补充,1,1.5L,，前,4h,补充,1.5,3L,，以后渐减慢速度，一般第,1,天可补充估计失水量的一半左右。,补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径,（,2,）小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，多主张用小剂量胰岛素疗法。血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以,5,6U/h,胰岛素静脉滴注，与补液同时进行。,(3),补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾,(,5.5mmol/L),，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、,心电图,等灵活掌握，每天,3,8g,不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。,（,4),纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予,5%,碳酸氢钠,不超过,150ml,，用注射用水稀释成等渗液,1.4%,静脉滴注，疗程,1,3,天，控制在,600ml,以内。,(,5),治疗诱因及并发症：,A.,控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要,2,种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。,B.,维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。,护理措施,（,1,）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅，防止吸入性肺炎，翻身，叩背。,（,2,）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。,