微创经皮肾镜碎石取石术案例

微创经皮肾镜碎石取石术案例微创经皮肾镜碎石取石术 时间：2021年3月12日星期二下午三点 地点：外四科医生办公室 患者姓名：2床 叶兴亮 诊断：1.左侧输尿管上段结石伴左肾积水2.双肾结石 参加人员：外四科全体护士和其他相关科室护士 主持人：韩群 1、 报告病史 责任护士胡慧莲：2床叶兴亮男50岁汉族因左侧腰胀不适一月余在_军区医院门诊行B超提示：1.左侧输尿管上段结石伴左肾积水2.双肾结石。于1月14日9:19Am收入院来时神志清楚精神差。查体：T36.8 P72 R20 BP160105 。入院给予抗炎（0.9氯化钠250ml+阿莫_1.2g静滴）解痉（5葡萄糖250ml+654-2 15mg静滴）,护胃（0.9氯化钠100ml+泮托60mg静滴）,能量(5葡萄糖250ml+脂溶1.94静滴)。1月16日行CTU提示：1.左侧肾盂输尿管移行处结石并左肾积水2.左肾结石(大小约14.211.616.8mm).1月17日查泌尿系平片提示：左侧输尿管结石心电图、全胸片未见异常。患者因结石较大病程较长保守治疗效果差完善术前各项检查后于1月23日16:20pm进手术室在气管插管全麻下行“经皮肾镜左侧输尿管上段结石超声碎石清石术”手术顺利于18pm返回病房神志清楚精神差切口敷料干燥无渗血。测BP14291 P73 SPO2 99 。持续低流量吸氧2Lmin一级护理心电监护。术后给予抗炎（0.9氯化钠250ml+阿莫_2.4g Bid静滴 左氧0.3g静滴）,止血（5葡萄糖500ml+氨甲环酸1.0g静滴）护胃（0.9氯化钠100ml+泮托60mg静滴）,能量(5葡萄糖250ml+脂溶1.94静滴 天晴宁500ml静滴)。术后留置左肾造瘘管及尿管尿液及引流液均呈鲜红色。1月24日8Am停氧查血常规示：11.510 9l,为术后吸收热继续行抗炎治疗。1月25日停心电监护及一级护理进流质饮食。1月27日查血常规示：13.610 9l左肾造瘘引流液呈暗红色引流液较多。1月28日停阿莫_及左氧组改为头孢_钠每日两次抗感染治疗复查泌尿系平片示：双J管位置正常左侧输尿管走行区域内未见明显残石影。 1月29日查血常规正常肾造瘘引流液及尿液均清亮患者生命体征平稳食欲好左肾造瘘管引流通畅即夹管造瘘管观察患者无不适后于1月30日11Am拔左肾造瘘引流管。2月1日9:10Am拔尿管患者感染已控制查体无明显阳性体征左肾造瘘口愈合良好。于2月4日出院。 二、存在的问题 4.疼痛：与手术切口及置管有关。 术后穿刺处疼痛会对患者心态、饮食、睡眠均产生不良影响加强与患者沟通安慰患者调整舒适卧位放松四肢以缓解疼痛必要 时使用解痉、止痛药。 2.血尿：与手术操作、损伤尿路粘膜有关。 患者术后23天尿液呈淡红色活动后稍加重可指导其卧床休息症状便可缓解。该患者连续3天引流液、尿液均呈暗红色指导患者3天内绝对卧床休息避免过早下床活动。 每日行膀胱冲洗尿道口护理并保持持续引流通畅防止扭曲、受压指导患者多饮水10002000ml以稀释尿液利于陈旧性血液排出。 3.肾造瘘引流液多呈暗红色。 术后3天患者肾造瘘引流液呈暗红色考虑为陈旧性凝血块遵医嘱在严格无菌操作下用生理盐水冲洗造瘘管每日二次经过冲洗造瘘口引流出大量凝血块造瘘口引流液逐渐转清亮。 4 .焦虑、恐惧：与缺乏对新技术、新疗法的认识及术后不适有关。 术前应系统、全面评估患者的情况向患者介绍手术原理、方法、手术效果消除其不良心理使其更好的配合手术。 术后应掌握患者的心理变化在经历手术后患者会疼痛和不适而产生新的焦虑和不安应根据需要及时对患者进行疏导和心理护理使其积极配合术后治疗及护理。 3、 术后护理要点 1.该患者术后第一天肾造瘘引流液多为鲜红色根据医嘱立即夹闭肾造瘘管使其形成凝血块利用升高的肾内压止血让患者绝对卧床休息。第二天开放肾造瘘管严密观察引流液呈暗红色。第三天在严格无菌操作下用生理盐水20ml冲洗肾造瘘管冲洗速度宜缓慢压力宜低以避免对肾脏造成过大压力术后三天指导患者卧床休息。第四天适当床上活动。 第五天逐渐下床活动同时观察引流液 颜色性质量无继发出血即夹闭肾造瘘管2448h后拔除造瘘管观察无排尿困难、腰痛后拔除造瘘管并督促患者24h排尿一次以免膀胱过度充盈。 2.保持造瘘口敷料清洁、干燥如发现敷料渗湿立即更换。 3.尿管的护理：注意妥善固定其高度不可超过耻骨联_平处防止逆行感染。前5天持续开放导尿管以减轻膀胱内的压力减少膀胱内尿液返流到肾盂的机会因此每次膀胱冲洗无需夹闭尿管。该患者于2月1日拔尿管其尿管留置时间为9天。于1月30日行夹管训练开放1次2h。于2月1日待膀胱充满尿液时拔管拔管后让患者排尿并指导患者勤排尿。 四、并发症的观察与护理 1.术后出血是PCNL最常见的并发症如果术后短时间内肾造瘘管引流出大量出血性液体不能冲洗肾造瘘管应夹闭肾造瘘管使收集系统内形成的凝血块利用升高的肾内压止血让患者绝对卧床休息避免下床活动并及时报告医生处理。 2.感染：PCNL术后并发症中发热率达到29.1肾、输尿管结石者术后发热率高于单纯肾结石者如尿路感染术前应给予抗生素治疗待感染控制后再行肾镜取石。对脓肾并发结石患者应先行肾造瘘引流并应用抗生素治疗再经皮肾镜取石术术中严格无菌技术操作术后保持肾造瘘管、双J管、尿管引流通畅。 3.血尿：由于术中损失肾黏膜术后残余结石和双J管刺激输尿管和膀胱粘膜所致遵医嘱给予止血、抗炎药物治疗。术后6h指导患者大量饮水保持尿量100mlh以上一般23天血尿自动消失保证各引流管引流通畅。 五、双J管的护理 1.双J管的特点：双J管又称双猪尾巴管因两端卷曲每端形似猪尾由于其支架和内引流能够解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。因无外引流管的限制和不适感患者术后可早期下床活动有利于康复。一般的双J管术后到一定时间必须回医院在膀胱镜下拔除。 2.置管期间的自我护理 由于输尿管内留置双J 管仍存在感染因素故应反复嘱患者多饮水定时排尿不宜憋尿置管期间内避免剧烈活动要突然下蹲弯腰不要做四肢伸展运动不要用力咳嗽防止尿液返流刺激损失输尿管导致双J管脱落或移位。 出现双J管滑落的患者需立即在膀胱镜下拔除双J管注意观察患者的心理变化做好心理护理。解除患者的精神恐惧和焦虑不安。 观察尿液颜色如有异常及时来院复查出院后一个月来院拔管。 出院后一个月来院拔管拔管后指导患者限制蛋白质尤其动物蛋白质（牛奶、蛋除外）和盐的摄入量同时注意低脂低糖饮食少饮酒晚餐宜早预防结石复发。 六、出院指导 1.专科指导：指导患者多饮水养成及时排尿的习惯出院后定期复查B超或腹部_光平片3月内避免重体力劳动和剧烈运动。 2.饮食指导：讲解饮食结构与尿路结石形成重要关系注意饮食调护多食富含维生素B6的食物每日动物蛋白质摄入量不超过100g减少脂肪和糖的摄入每日食盐总量不超过5g少食草酸多的食物如菠菜、土豆等避免咖啡、茶和酒。 3.定期电话回访一月后来院拔双J管。 小结： 微创经皮肾镜取石术（MPCNL）:又称打洞取石术是指不用开刀的方法将肾内的结石取出是通过皮肤穿入肾盂肾盏内进行碎石和取石的一门现代外科技术。肾镜经皮肤建立肾脏通道配合碎石取石设备施行肾结石和输尿管上段结石治疗操作是一种真正的“钥匙孔”微创手术。其特点是创伤小、出血少、恢复快、痛苦轻、费用少、效果优于开放性手术。我科自20_20_年共治疗82例将临床上结石大于2.5cm鹿角形结石、多发结石、异位肾结石采用此种手术方法配合对患者术前、术后的护理及康复指导均取得较好的治疗效果。 MPCNL手术前后的几种卧位： 1.术前3天训练患者45度的俯卧位在肾区及腹部垫小枕头从30min开始逐渐延长到45min、1h、2h、3h以防术中不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而致手术中断。 2.术后6h绝对平卧休息拔除肾造瘘管后采取健侧卧位。 7第 7 页 共 7 页