4瘢痕子宫阴道分娩

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,瘢痕子宫阴道分娩,夏爱斌 米春梅,中南大学湘雅三医院,关注瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩原因,全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。,由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增,加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视。,我国近年来剖宫产率明显增加，加之人口政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。,瘢痕子宫的成因,剖宫产史,-,主要的原因,妇科子宫肌瘤剔除术史,子宫穿孔史,子宫破裂史,剖宫产术后阴道试产（,trial of labor after cesarean delivery,，,TOLAC,）,择期重复剖宫产（,elective repeat cesarean section,，,ERCS,）,成功的剖宫产术后经阴道分娩（,vaginal birth after previous,c-section,，,VBAC,）,不成功的,VBAC,指在试产过程中急诊改行剖宫产,几个概念,瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的变迁,1916,年，,ragin,提出“一次剖宫产，次次剖宫”。,1980,年，美国提出剖宫产术后阴道试产,(TOLAC),的概念，此后开展了大量的关于剖宫产后阴道分娩（,VBAC),的研究。,目前认为，在合理选择适应证的前提下，,VBAC,的成功率为,50-80%,。,Macones,Landon)(2010,ACOG,Obstet,Gynecol,116:450-463,有关,TOLAC,的临床指南及意见,美国国立卫生研究院（,NIH,，,2010,）,美国妇产科医师协会（,ACOG,，,2010,）,加拿大妇产科医师协会（,SOGC,，,2005,）,英国皇家妇产科学院（,RCOG,，,2007,）,约,50%,瘢痕子宫,高龄（多为,40-50,岁）,肥胖,我国目前二胎现状,相当一部分孕妇面临,VBAC,VBAC,的利与弊,利,：减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等,减少新生儿湿肺,降低医疗费用,减少远期并发症。,弊,：,子宫破裂,发生率及因此导致的子宫切除率和,围产儿死亡率和病率的增加。,平衡,VBAC,的利与弊，防止子宫破裂的发生是关键,与,VBAC,相关的子宫破裂问题,90%,以上的子宫破裂发生于有,VBAC,的孕妇中,子宫破裂分为子宫静止破裂和症状性子宫破裂,静止破裂为主。,子宫破裂率,0.3-1%,，与临床危险因素显著相关。,子宫破裂率,:,自然临产,缩宫素引产,前列腺素类制剂引,VBAC,子宫破裂的,高危因素,孕妇年龄,30,岁,胎儿出生体重,4000g,引产、催产,前次剖宫产指征是难产,既往多次剖宫产史,先前未足月剖宫产,短间隔期,预测子宫破裂的方法？,妊娠晚期（,35,40,周）超声检测子宫下段或瘢痕厚度,不能明确,预测子宫破裂或指导临床决策，超声不能确定瘢痕的承受能力。,超声可以检测子宫下段厚度，可以观察其连续性，在非孕时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期（,35-40,周）子宫破裂、静止破裂有一定的相关性。,Rozenberg,研究子宫下段厚度,3.5mm,是排除子宫静止破裂的较可靠指标。,LValentin,/Best Practice,Research Clinical Obstetrics and,Gynaecology,27(2013)285-295,无准确预测子宫破裂的方法！,VBAC,的适应症,最多有两次剖宫产史,胎儿纵产式,子宫没有其他瘢痕,无子宫破裂病史,骨盆正常,具有即刻剖宫产术的条件（决定手术,-,胎儿娩出间隔时间,-30min,规则）,首要条件：前次剖宫产指征不复存在,此次无新的剖宫产指征,VBAC,的禁忌症,先前子宫破裂史,高位纵切口的古典式剖宫产史,3,次剖宫产史,“,T,”,型或,“,J,”,型切口或广泛宫底部手术,有其他合并症不适合阴道分娩者,子宫下段纵切口,不具备即刻剖宫产术的条件,（决定手术,-,胎儿娩出间隔时间,-30min,规则）,VBAC,的相对禁忌症,前次剖宫产为妊娠中期，下段形成不佳，,此次分娩方式倾向,ERCS,子宫肌瘤剔除术：肌瘤直径,6cm,、,穿透于子宫内膜的瘢痕子宫,应放宽剖宫产指征。,利于,VBAC,成功的因素,有阴道分娩史,自然临产,年龄,35,岁,非巨大胎儿,非肥胖孕妇,前次剖宫产不是由于难产所致,如何识别,VBAC,成功率高或低的人群？,诱导分娩,没有阴道分娩,/,试产史 当因素,1-4,均存在时,BMI,30 VBAC,成功率仅,40%,前次,CS,指征难产（引产失败、,头盆不称、产程无进展）,高龄,GA,40,周,LGA,（体重高于前次,500g,，,38%,）,距前次,CS,间隔,2,年,谁是,TOLAC,的最佳人选？,既往分娩史或成功的,VBAC,史,VBAC,中子宫破裂率最低,既往阴道分娩史：有（,0.2%,）,VS,无（,1.1%,）,VBAC,决定性因素,患者信心，选择取决于,有效咨询,医疗资源,发生子宫破裂，基于本单位水平下的母婴结局,社会背景（之前孩子健康情况）,VBAC,咨询（,36,周或分娩前）,相关风险及并发症,瘢痕破裂（占,0.5%,）,VBAC,失败，转行,CS,（占,25%,）,子宫内膜炎、需输血治疗（,1%,）,死产（,0.2%,），缺氧性脑损伤（,0.08%,）,香港广华医院数据,有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？,TOLAC,引产的成功率和子宫破裂的风险是产科医生主要关注的两个问题。,影响,TOLAC,成功率的两个关键因素包括：既往阴道分娩史；宫颈是否成熟（,Bishop,评分,6,分）。,瘢痕子宫最佳、最有效和最安全的促宫颈成熟和引产方法,尚不明确,。,有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？,建议,（结合,ACOG,及,SOGC,指南,）,：,有引产指征者才可以引产,谨慎选择使用引产方法：,尽量避免使用,PG,禁止使用米索改善妊娠晚期宫颈条条件和引产,要避免,PG,与缩宫素联合使用,可以使用球囊促宫颈成熟,谨慎使用缩宫素加速产程进展,硬膜外镇痛与,VBAC,硬膜外镇痛不影响,VBAC,成功率,硬膜外镇痛增加了孕妇对,VBAC,的接受度,发生子宫破裂时，能迅速从硬膜外置管内给药转为硬膜外麻醉，保障了急诊,CS,的迅速实施。,Am J,Obstet,Gynecol.2005;193:1016-1023,Aneshesiology.2007;106:843-863,VBAC,的产程处理,常规在选择,VBAC,前签署知情同意书,要与患者充分沟通相关风险,临产后禁食,补液（,125ml/h,）,持续,CTG,严密观察产程进展,可使用硬膜外镇痛,阴道分娩后不必常规检查子宫下段,VBAC,的产程处理,与瘢痕子宫自然临产分娩的孕妇相比，引产的,TOLAC,孕妇的潜伏期更长，但是两者的活跃期时间相近。,在诊断引产的,TOLAC,孕妇产程延长或停滞时，可以采用非瘢痕子宫孕妇阴道试产的诊断标准。,VBAC,子宫破裂的临床表现,最常见：胎心监护（,CTG,）异常（,70-80%,）,持续剧烈腹痛（,50%,），尤其在宫缩间歇期,异常阴道流血或血尿,肩痛、胸痛、两肩胛骨间疼痛,-,血液刺激膈肌（硬膜外镇痛时子宫破裂的表现）,胎先露消失,低血容量表现、休克,子宫张力的基线下降,IntJ,Obstet,anesth.2012,；,21,：,200-201,子宫破裂与剖宫产时限,子宫破裂中,DDI,与新生儿结局,新生儿发生不良结局,-,评均,DDI,为,23.310.8,分钟,新生儿结局良好,-,评均,DDI,仅为,16.0,7.7,分钟,DDI,18,分钟,：脐动脉,PH,值,7,新生儿遗留严重远期并发症病例中，,DDI,均,30min,Obstet,Gynecol,2012.119:725-731,实施,VBAC,的医疗资源要求,24,小时产科医师,24,小时儿科医师,产程持续,CTG,（中央站）,产房剖宫产手术室,24,小时麻醉医师,产房超声,建立,VBAC,中心的设想,感谢聆听！,