重症患者的营养支持最新

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急危重症患者的营养支持,急诊科：,药疗不如食疗，救治于后，不若摄养于先。,黄帝内经,有胃气则生，无胃气则死,。,黄帝内经,营养不足导致营养不良、机体衰竭进而死亡！,郑爽节食减肥前后对比,营养过剩会导致肥胖、高血压、高血脂、高血糖,我们究竟该怎样摄取营养？,营养素的组成,1,能量（碳水化合物、脂肪乳）,2,蛋白质（氨基酸）,3,电解质,4,维生素（水溶性、脂溶性）,5,微量元素,葡 萄 糖,是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。,CO,2,+H,2,O+,能量,脂肪、某些,氨基酸等,血糖,（,80120mg/dL,）,食物中的淀粉、,蔗糖、乳糖,非糖类物质,肝糖元,肌糖元,尿糖,血糖过低，会有什么症状？过高呢？,葡萄糖在人和动物体内的主要变化,脂肪乳剂,脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分：长链（,LCT,）,中链（,MCT,）,LCT:,除供能外，另一重要作用是提供,人体必需脂肪酸,MCT:,代谢快，不含必需脂肪酸,LCT/MCT:,物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝,功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。,-3:,脂肪乳,禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用,脂肪在人和动物体内的主要变化,CO,2,+H,2,O+,能量,中间产物转化,储存在皮下结缔组织、肠系膜等处,糖元等,甘油、脂肪酸,血液中的脂肪,食物中的脂肪,蛋 白 质,蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。,营养支持,：,1-2g/kg/d,（氮）,氮,:,热,= 1g:120-150kcal,临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例,换算,：,1,克氮（,N,）,=6.25,克蛋白质,1,克氮（,N,）,=7.5,克氨基酸,1,克氨基酸（,AA,）,=0.8,克蛋白质,换 算 比 例,氨基酸在人体内的主要变化,新的氨基酸,CO,2,+H,2,O+,能量,糖类、脂肪,血液中的氨基酸,食物中的蛋白质,各种组织蛋白质，以及酶和激素等,含氮部分,不含氮部分,转氨基作用,尿素,水 、电解质,基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。,电解质日需要,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,2000-2500ml,30,40ml/kg,or,微 量 元 素,生物体内占体重的,0.01%,以下元素称之。,与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。,常量元素,(macroelements),：,体内含量较多的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种,微量元素,(microelements),：,体内含量占体重,0.01%,以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟 、钴等,14,种为人体必需，称为必需微量元素,(essential microelements),。,矿物质,（,mineral,）,维 生 素,调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用,水溶性维生素,如,VitB,族,(B1,、,B2,、,B6,、,B12,、,B5,、,B11),、,VitC,、,VitPP,等,脂溶性维生素,如,Vit A,、,D,、,E,、,K,等,11,岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂,成人能量需求,静息状态,- 20-25,kcal/kg/d,轻微活动,- 25-30,kcal/kg/d,日常活动,- 30-40,kcal/kg/d,重体力活动, 40-50,kcal/kg/d,严重烧伤,- 50-55,kcal/kg/d,双能源供能：葡萄糖、脂肪,（推荐脂肪乳供能占,30-50%,）,例：,60kg,体重，营养支持需,1500 kcal/d,（糖：,1000kcal,，脂肪：,500kcal,）,1kcal,（千卡）,4.2 kj,（千焦耳）,正常人体营养需求,23,Two important supports in ICU,器官功能支持,营养代谢支持,营养支持治疗是急危重症患者救治的重要措施,创伤,外科重症,内科重症,营养不良！,大部分急危重症患者会出现营养不良,危重病人的代谢特点,1,自噬现象,营养不良,2,代谢紊乱,器官功能障碍,应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变,自噬现象,创伤、感染,(,细菌，内毒素,),细胞因子产生增,(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF),交感神经高度兴奋,(,儿茶酚胺大量释放,),促分解代谢激素,合成激素,(,糖皮质激素 胰高血糖素 等,),高分解代谢状态（体温升高，分解代谢,合成代谢）,糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少,胰岛素阻抗现象,血糖升高,谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解,强制性高代谢状态,(,自噬现象,),Autocannibalism,营养不良,代谢紊乱,全身,：,炎性反应状态,SIRS,体温升高,-,组织耗氧增加,心率快，呼吸频数,-,组织能耗增加,WBC,黏附,-,毛细血管渗漏交换障碍,器官,：,低灌注,或灌注不均,缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积,氧合障碍,物质交换障碍,内环境失衡,29,危重病人营养代谢改变,-,高分解代谢,(,低蛋白血症,),-,碳水化合物的代谢,-,蛋白质代谢,-,脂肪代谢,30,持续高分解代谢,持续高分解代谢的后果:,肌肉组织,内脏蛋白,器官功能,免疫功能,感 染,多器官功能衰竭,31,肝糖异生,周围胰岛素抵抗,1,Cerra Surgery 1987,碳水化合物代谢,内源性葡萄糖产生,-,不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善,1,高血糖,32,蛋白质代谢明显变化,但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失,如果患病,5 - 7 d,，,ICU,病人将丢失,10-20%,的肌体蛋白质,骨骼肌减少,蛋白质的需要量明显增加,骨骼肌过度分解,为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物,蛋白质的分解超过蛋白质的合成,33,低蛋白血症后果,低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿,可以用低蛋白血症来预测,ARDS,、感染病人,1,和危重的创伤病人的死亡率,3,1,Mangialardi RJ Crit Care Med 2000,2,Damas Ann Surg 1992,3,Sung J The American Surgeon 2004,提示其是一种全身炎症反应程度的指标,2,34,导致必需脂肪酸的减少,脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加,脂肪代谢,35,危重病人营养需求和摄入的矛盾,机体对能量和,蛋白质的需要增加,摄入能量和,营养物质不足,各种原因引起的,应激反应,高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质,消化道结构功能受损,摄食困难,营养不良,并发症、死亡率,危重患者营养支持目的,维持氮平衡,保持肌肉体,(,leanbody mass,),促进伤口愈合,减轻分解代谢反应导致的损伤,增加免疫功能,维持组织器官结构与功能,改善胃肠道的结构与功能,改善临床预后,处方原则,:,减轻代谢应激,促进底物利用,危重患者营养支持时机,尽早开始营养,水电解质平衡,循环系统稳定,呼吸功能稳定,营养支持,危重患者,危重病人的能量补充原则,急性应激期,允许性低热卡,(20-25kcal/kg.d),目的： 避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,病情稳定后，增加至,(25-30kcal/kg.d),营养支持的途径,肠外营养（,parenteral nutrition, PN,）,肠内营养（,enteral nutrition, EN,）,肠外,+,肠内,(PN+EN),（肠内应用不足）,1920s,静脉输液,1960s,糖脂双能源,进食,1980s,代谢支持,1970s,静脉高营养,1990s,肠内营养,回归,2000s,肠内营养,大发展,发展的足迹,肠外营养狂热期,肠外营养疑惑期,肠内营养回归期,肠内营养：为尽一切可能去利用的首选营养,途径,肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养,的病人,实行肠外营养,肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要,时加用肠外营养,肠外和肠内营养在,ICU,的应用,肠外营养（,parenteral nutrition PN,）,是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物、或摄取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。,肠外营养,TPN(Total Parenteral Nutretion),即,“,完全胃肠外营养,”,，亦称为,“,人工胃肠,”,(Artificial Gut),，,是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分,1986,年,2,月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养,(TPN),长期健康生存,肠外营养适应症,短肠综合症,消化道瘘,麻痹性肠梗阻,急性胰腺炎,多发性内脏损伤,败血症,大面积烧伤,炎性肠道疾病等,肠外营养禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡,严重肝功能衰竭，肝性脑病,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,严重高血糖尚未控制。,肠外营养的途径,肠外营养的途径,一、周围静脉,简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小,肠外营养的途径,二、经周围静脉中心静脉插管（,PICC,）,浅静脉，上肢远端，直视,成功率高，并发症少,管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵,静脉炎发病率高,粘贴固定，四肢活动,容易移位,肠外营养的途径,三、中心静脉,输注高浓度和大剂量液体,减少反复静脉穿刺的痛苦,需要熟练的置管技术，严格的无菌条件,容易导致气胸、导管败血症等并发症,PN,的输注形式,单瓶输注：,“全合一”肠外营养混合液（医院配置）,“即用型”肠外营养混合液（工业化）,肠外营养混合液,(,医院配置,),肠外营养混合液,(,工业化,),组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素,优点：渗透压降低、减少线路操作,卡文,卡文,PN,的并发症,导管并发症：,中心静脉置管并发症,(,气栓、气胸、血胸、心包填塞等,),中心静脉导管留置阶段并发症,(,气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等,),PN,的并发症,感染并发症：,导管败血症,营养液污染,肠源性败血症,PN,的并发症,代谢并发症：,糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克,脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症,肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等,无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏,PN,的并发症,消化道并发症：禁食和,TPN,导致肠道粘膜萎缩，细菌移位,代谢性骨病：,TPN,中的钙和磷有限,PN,对胃肠粘膜的影响,肠外营养支持,肠蠕动减弱,肠粘膜细胞群,肠粘膜分泌型,IgA,胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍,肠粘膜的高度蛋白质,DNA,肠道粘膜屏障,Mucosal Barrier of GI Tract,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害,(,感染、休克、创伤等,),全身炎症应答综合征,（,SIRS,）,多器官功能障碍综合征,（,MODS,）,多系统器官衰竭（,MSOF,）,63,长期禁食,会影响肠粘膜屏障,导致病情恶化,正常肠粘膜,禁,食后肠,粘膜,肠内营养,(EN),是经胃肠道用口服或,管饲来提供代谢需要,的营养素,。,肠内营养应用准则,“,当肠道有功能时，就应当利用它,”,“,When the gut works,and can be used safely, use it,”,肠内营养优点,全面、均衡、符合生理,改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位,提高机体免疫力,维护胃肠道功能,降低高分解代谢,肠内营养的禁忌症,短肠综合症,胃肠道的机械性梗阻,持久的肠麻痹,严重腹泻,难治性呕吐,肠内营养的方法,口服,分次投给,重力持续滴注,机械连续输注（推荐方法）,EN,的途径,鼻胃管,鼻空肠管,胃造瘘,空肠造瘘,口服,肠内途径选择,空肠细针穿刺造口术,鼻胃管,鼻空肠管,经皮胃镜造口,经皮胃镜肠造口,EN,的给予的方式,一次性输给,：,200-400ml/,次,/5-10,分钟,4-6,次,/,日,间歇性重力滴注：,200-400ml /,次,/1,小时,4-6,次,/,日,连续滴注,(,泵入,),：,20-125ml/,小时,24,小时,营养泵,KANGAROO324,肠内营养膳食配方,75,瑞素,为术前肠道准备及短期管饲患者设计,瑞代,为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计,瑞高,为低蛋白血症特殊设计，,1.5kal/ml,瑞能,-,为肿瘤患者特殊设计,瑞先,为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，,1.5kal/ml,。,华瑞营养产品,华瑞肠内营养制剂,瑞代,瑞高,瑞先,瑞素,瑞能,纽迪希亚营养产品,短肽制剂：,百普力,胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症,百普素,胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症,整蛋白制剂：,能全力,1.0,胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻,1.5,高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹泻,疾病特异性制剂：,康全力,糖尿病及应激性高血糖,康全甘,肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备,雅培营养产品,安素,：,整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为,1:1,减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎,佳维体,：,需管饲液体营养制剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能。适用于长期管饲的老年患者,益力佳,SR,：,各种类型的糖尿病患者 、应激性高血糖患者以及偏高的其他人群,EN,的常见并发症,胃肠道并发症,:,恶心呕吐：味道、速度、胃潴留,腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度,营养液污染,其他：便秘、倾倒综合症等,代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱,EN,的常见并发症,机械性并发症,:,管道堵塞 ：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等,误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等,鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑,EN,管理及评估,心理护理,局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤,口腔护理：,2-3,次,/,日,粉剂的配置：无菌,现用现配：配好的营养液如不用应放在,4,的冰箱中保存，时间不超过,24,小时,卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高,30,度,EN,管理及评估,营养液的悬挂时间：,1,次用量不超过,8,小时,输注速度：开始,40-60ml/h 3-4/d,后可达,100-150ml/h,，注意检查胃潴留的情况,温度：,37-38,度为宜，不能煮沸,监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标,观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受,EN,管理及评估,定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出,营养管更换时间：,PVC,材质,14,天更换，聚氨酯材质,45,天更换,营养管型号：,8-10,号,管路输注完毕时要严格冲洗干净,导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管,肠内营养管理及评估,胃残液量监测，,4-6,小时抽吸一次,如果潴留量,200ml,，可维持原速度,如果潴留量,100ml,，增加输注速度,20ml/hr,如果残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度,胃肠道并发症及处理,86,EN-PN,联合应用的优点,肠内营养,更经济,维持肠道功能,营养效果更好等,较难达到营养目标,肠外营养,昂贵,可能提高感染率,容易达到营养目标,免疫营养,免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、,3-,脂肪酸、核酸、膳食纤维等。,谷氨酰胺,谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源,生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提,改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成,维持肠道的完整性,支持免疫功能,改善肿瘤治疗效果,因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解,代谢病人的临床预后,降低外科风险,减少手术后并发症,促进疾病康复,缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值,精氨酸,促进蛋白质合成。,调节免疫功能。,保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化,EN,和,PN,的效果。,91,Omega-3,脂肪酸,阻断过度炎症反应,调节免疫反应,(,减轻因前列腺素,2,增加引起的免疫抑制,),增加器官灌注,很多临床证据明确证实了其临床益处,术前治疗的新证据,营养支持途径的选择,肠外营养,营养途径选择,肠内,营养（,EN,）,短期,(30,天,),鼻肠管,内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,PEG,经皮内窥镜胃造口术,NCJ,空肠细针穿刺造口术,94,小结,危重症患者多合并营养不良,营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。,危重患者首选肠内营养，其治疗作用大于支持作用,营养支持应循序渐进,个性化营养支持,营养支持方法选择原则,1,、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内,营养。,2,、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先,选用周围静脉营养。,3,、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。,4,、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时,可用肠外营养。,5,、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养,营养支持是危重病人综合治疗的必需措施,之一，无论临床病情如何，无论是肠内营养还,是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整,治疗方案中必须包括,合理的营养疗法，合理的,营养支持,，,就是要模式合理，营养物质供给比,例和量要合理，还要提供辅助疗法,。,2016,年,1,月,15,日美国肠外肠内营养学会（,ASPEN,）和重症医学会（,SCCM,）联合发表了,2016,年版,成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南,营养评估,根据专家共识，建议对所有入,ICU,的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如,NRS-2002,，,NUTRIC,评分）。,营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大,。,根据专家共识，建议营养评估包括对,基础疾病,，,胃肠道功能,，,反流误吸风险,的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。,（,2016,美国,ASPEN,和,SCCM,指南）,启动肠内营养,推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于,24-48h,内启动肠内营养。,根据专家共识，建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。,（,2016,美国,ASPEN,和,SCCM,指南）,肠内营养量,根据专家共识，建议对于营养高风险（,NRS-20025,或者,NUTRIC,评分,5,）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在,24-48h,内达到预期量。在,48-72h,内需要尽量达到目标热卡以及蛋白量的,80%,以上，这样才能在入院一周实现肠内营养的临床效益。,建议应该提供足够的蛋白摄入。,蛋白,需求可以根据（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。,（,2016,美国,ASPEN,和,SCCM,指南）,危重病人的能量目标,危重病人急性应激期营养热量目标 ：,20-25 kcal/kg.d,应激与代谢状态稳定，能量适当增加：,25-30 kcal/kg.d,体脂异常状况应作调整：,肥胖病人（,BMI,28,）,应降低公斤体重热卡,10-15 kcal/kg.d,严重营养不良病人（,BMI18.5,）,应增加热卡,30-40 kcal/kg.d,2002,年,ESPEN,的营养不良筛选评价法,临床常见危重病人的营养支持,1,、,心功能不全：首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求每分钟,11,滴，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害，总量每天小于,1500,2000,毫升,。,临床常见危重病人的营养支持,2.,急性肾功能不全：为减少血浆中的尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在,20,40g/d,，肾功能病人宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂、高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。,能量供应为,30-35kcal/kg.d,，葡萄糖与脂肪功能比为,2,：,1,，脂肪输注持续,12-24,小时。,问题,患者因呼吸衰竭入住,ICU,，入科后给予机械通气、抗感染等药物应用，患者目前血流动力学不稳定，给予血管活性药物应用，现在患者应采取何种营养支持方式？患者体重,60kg,，心功能、肾功能正常，监测血,na,、及血,k,正常，现在如何补液行营养支持治疗？（每日液体总量多少毫升，,kcl,及,nacl,各需要补充多少克，需要补充热量多少,kcal,，葡萄糖及脂肪乳的补充克数，蛋白质补充克数）,每日补液量：,40ml/kg * 60kg=2400 ml,kcl: 3-5 g,NaCl,：,5-6 g,热量：,25kcal/kg * 60kg=1500kcal,葡萄糖所占热量（,70%,）：,1000kcal,由此，葡萄糖所需克数：,1000/4=250g,脂肪乳所占热量（,30%,）：,500 kcal,由此，脂肪乳所需克数：,500/9=56 g,蛋白质：,1.5g/kg * 60kg= 90g,谢谢！,