儿童伯基特淋巴瘤的诊治 课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童,Burkitt,淋巴瘤,1,兰州大学第二医院 柴晔,概述,2,1.,年龄范围：,0-18,岁；,2.,原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；,3.,在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为,第三位，,仅次于白血病和颅内肿瘤；,4.,国际上儿童淋巴瘤的总体的,5,年无病生存率,已达,70%,以上；,5.,我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。,儿童非霍奇金淋巴瘤,概述,3,6.儿童淋巴瘤在组织学、临床表现、治疗策略、,化疗方案及预后均与成人淋巴瘤有所不同；,7.需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、,细胞遗传学等情况；,8.采用现代治疗方法：,儿童NHL治愈率达70%-80%,局限期90%，广泛期70%,病理分型,4,儿童NHL主要的组织类型:,1. 伯基特淋巴瘤40%,2.淋巴母细胞淋巴瘤30%,3.弥漫大B细胞淋巴瘤20%,4.间变大细胞淋巴瘤10%,分期,5,常用的Ann Arbor 分期不适宜于儿童NHL，主要有以下几个原因：, 不能恰当地反映预后，如原发部位局限但有早期、非邻近播散特点的纵隔淋巴母细胞性淋巴瘤，在Ann Arbor 分期中为期，与其临床行为不符。,儿童NHL结外侵犯常见，而期淋巴结侵犯少见,分期,6,鉴于Ann Arbor分期的缺陷，目前广泛被接受的是St Jude Staging System。此分期系统将原发部位和肿瘤侵犯范围结合起来共同考虑，更能客观的反响儿童NHL的预后。,分期The St Jude/Murphy圣裘德/墨菲分类,8,9,10,11,儿童,NHL,与成人,NHL,不同之处,儿童,NHL(,18,岁,),成人,NHL,病理,类型,伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、,DLBCL,、,ALCL,滤泡淋巴瘤、,DLBCL,、外周,T,细胞淋巴瘤,临床,分期,St,Jude,分期系统,原发于胸腔内（纵隔、胸膜、胸腺）、广泛原发腹腔病变、脊椎旁或硬膜外肿瘤为,期,Ann Arbor,分期,治疗,方案,根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同强度治疗方案（,5-8,种常用化疗药物）,以,CHOP,为主方案,治愈率,局限期,90-100%,广泛期,70-85%,50%,左右,13,Burkitt,淋巴瘤的相关知识,概 述,临 床 表 现,诊 断,病 理,治 疗,Burkitt,淋巴瘤的相关知识,肿瘤溶解综合征,大剂量,MTX,特殊治疗手段,化疗后易出现,概 述,伯基特淋巴瘤Burkitt lymphoma BL，是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的3-5%，占儿童NHL的40%,分流行区及散发区，流行区与EB病毒有关，散发区与EB病毒无关。,流行区常累及下颌骨。,散发区常广泛浸润腹内及骨髓。,腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位占90%。,16,概 述,因肿瘤倍增时间短于,3,天，肿瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵犯部位以,面部最多见,(70,),，,其次为腹腔,(50,),及中枢神经系统,(30,),受累,广泛期有高危,肿瘤溶解综合征,和高尿酸性肾病；,17,临床表现,面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松动、眼球外突等,腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤细胞,中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截瘫、感觉障碍、大小便失禁等,发,病,部,位,19,诊 断,组织活检,免疫学细胞分型,肿瘤细胞核型检查,EBV,壳抗原的抗体滴度,20,病 理,Burkitt淋巴瘤是一种高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，具有非常高的细胞增殖率，增殖指数几乎是100。,镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞 ， “满天星主要是由分散的易染体的巨噬细胞包含凋亡的肿瘤细胞，分裂相细胞多见。,EBV壳抗原抗体全部阳性，且滴度高(1:640达80)。,组织学特点：,中等大小的、相对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天星图像，分裂像多见,22,EBV,感染,EBV最先是从BL细胞株中别离发现的，因此人们认为BL的发病与EBV感染有关。EBV是一种亲人类淋巴的疱疹病毒，在体外能强有力的把正常B细胞转化为淋巴母细胞，在BL的发病率中有重要作用。在细胞内，EBV与CD21黏附，通过抗原-抗体-补体复合物通过经典途径参与B细胞的激活。通过这种途径转化的B细胞在形态上与抗原或有丝分裂原激活的淋巴母细胞相似，能够分泌一系列细胞因子和免疫球蛋白。在功能上，细胞外表标记分析说明BL细胞I型BL细胞株表达CD10和CD77，但不表达与有丝分裂原诱导转化相关的活化标记和细胞黏附分子；而非肿瘤细胞起源的EBV转化的淋巴母细胞样细胞株LCLs的表达情况却与之相反。,在,EBV,感染的急性期，血液中出现一些杀灭了,EBV,感染的,T,细胞和其他免疫效应细胞的一些非典型性细胞。,EBV,感染的患者中并非每个人都必发流病，流行性,BL,和地方性,BL,的,EBV,阳性率分别为,97%,和,30%,，因此，,EBV,感染并不是,BL,发生的必须条件。,24,免疫表型：,CD19+,、,CD20+,、,CD22+,、,CD10+,、,SmIg+,、,TdT-,、,该类细胞主要是,CD20,阳性和,CD79A,阳性，通常共表达,CD10,和,Bcl- 6,，但,Bcl-2,通常阴性，,ki67(+)99%,25,细胞遗传学和分子生物学,1.t(8;14)(q24;q32),异位，发生在,70-80,的患者；,2.,t(2;8)(p12;q24) and t(8;22)(q24;q11),异位发在在,10-15,的患者；,3.,三个易位的分子后果是使,myc,基因的异常表达，主要是高水平的表达。,标记,EBV-Ban W,探针,瘤细胞胞浆内及核内有,EB,病毒感染,27,治疗,化疗,BL,是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明确,BL,的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中枢神经系统预防,/,治疗两方面,放疗,曾与化疗联合，治疗早期,BL,以及预防中枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 ，,不作中枢和睾丸预防照射。,手术,仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理,28,治疗效果,BL对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿瘤。大局部Burkitt淋巴瘤可经强烈短程的化疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈,不良的预后因素：散发区发病、成人、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV阳性,B,淋巴细胞型,NHL,推荐治疗方案,-,BFM90/95,适应症：,1未治成熟B细胞型NHL Burkitts型淋巴瘤、弥漫大B细胞型、纵隔/胸腺原发大B细胞型；,2各脏器功能正常；,3无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二肿瘤。,29,危险分组：,R1,组,:,手术已完全切除肿块的,I,、,期；,R2,组,:,手术未完全切除I、期,；,LDH500 U,/L,的期,；,R3,组,:,LDH在500,-,1000U,/,L的期；期和B,细胞性白,血病并,LDH1000 U,/,L,且无中枢,浸润,；,R4,组,:,期和,B,细胞白血病并,LDH1000 U/L,，,和,(,或,),中枢浸润。,30,Treatment strategy.,方案及剂量,-,方案,A,药物 剂量 用药时间第X天,地塞米松 10mg/m2/d d1-5,异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5,长春新碱 1.5mg/m2/d d1,甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1,依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5,阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5,鞘注* d1,*鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,方案及剂量,-,方案,B,药物 剂量 用药时间第X天,地塞米松 10mg/m2/d d1-5,环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5,长春新碱 1.5mg/m2/d d1,甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1,依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5,多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5,鞘注* d1,*鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,方案及剂量,-,方案,AA,药物 剂量 用药时间第X天,地塞米松 10mg/m2/d d1-5,异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5,长春新碱 1.5mg/m2/d d1,甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1,依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5,阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5,鞘注* d1，5,*鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,方案及剂量,-,方案,BB,药物 剂量 用药时间 第X天,地塞米松 10mg/m2/d d1-5,环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5,长春新碱 1.5mg/m2/d d1,甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1,依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5,多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5,鞘注* d1,*鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,方案及剂量,-,方案,CC,药物 剂量 用药时间第X天,地塞米松 20mg/m2/d d1-5,长春地辛 3mg/m2/d d1,依托泊苷 100mg/m2/q12h*5次 d3-5,阿糖胞苷 3g/m2/3h/q12h*4次 d1-2,鞘注* d5,*鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,长春地辛不适用于R1组,方案与剂量,-,鞘内化疗,年龄,MTX,Ara-c,PDN,12,个月,12-36,个月,36,个月,6,9,12,15,25,30,5,8,10,鞘内化疗剂量mg,注：脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常，接着每周,2,次，再每周,1,次，共,8,次,分四个危险度分组；,将大剂量Ara-C参加中危方案；,低危组MTX剂量改为1g/m2，滴注时间缩短为4h；,随机研究结果证实：,局限期患者MTX 1g/m2滴注时间缩短为4小时，降低毒性且不影响生存率；,广泛期患者HD-MTX 5g/m2滴注时间从24小时缩短为4小时，生存率明显低于输注时间为24小时患者。,B-NHL BFM-95,方案与,90,方案区别,治疗方案,Burkitt,淋巴瘤常用的化疗方案,LDH正常的病例为低危组,其他病例为高危组,骨髓或中枢神经,系统受侵,低危组患者应用,CODOX-M,方案,3,个疗程,高危组患者应用,CODOX-M/IVAC,交替方案,4,个疗程,美国,CNI,的,89-C-41,方案,40,治疗,方案,Hyper - CAVD :,周期,1,和,2,轮替共,8,个疗程,周期,1,：,C:,环磷酰胺,300 mg/ m,2, 1 /12h 6,次,d1 - d3 (,联用美斯那,),A:,阿霉素,50 mg/ m,2, d4,V:,长春新碱,2 mg/d, d4, d11,D:,地塞米松,40 mg/d, d1 - d4, d11 - d14,鞘注甲氨蝶呤,12 mg, d2,鞘注阿糖胞苷,100mg, d7,周期,2,：,甲氨蝶呤,1000mg/ m,2, d1 (,甲酰四氢叶酸解救,),阿糖胞苷,3000mg/ m,2, 1 /12h 4,次, d2,、,d3,鞘注甲氨蝶呤,12 mg, d2,鞘注阿糖胞苷,100 mg, d7,预防性鞘内注射：,Ara-C+MTX,预后,41,肿瘤溶解综合征ATLS,由于肿瘤倍增时间短、生长快,病人体内瘤负荷高,出现血尿酸,乳酸脱氢酶升高,肿瘤溶解综合症,肿瘤溶解综合征ATLS,定义：,ATLS,是在儿童及成人恶性肿瘤患者进行细胞毒性药物治疗时,由于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁、核酸、蛋白质及其代谢产物在短时间内大量释放,导致代谢异常和电解质紊乱而发生的一组症候群,主要表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症、代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭,局部患者可突然死亡,44,Thank You,