糖尿病肾病的防治课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,生 命 网 健 康 宣 教 之 一,*,Click to edit Master title style,生命网,糖尿病肾病的防治,1,糖尿病肾病的流行病学,2,型,DM,中,DN,发生率约,20%,，严重性仅次于心脑血管病,美国,1996,年资料：在终末期肾功能衰竭,(ESRF),患者中,DN,占首位，为,36.39%*,1997,年中国,DN,约占,ESRF,的,5%*,，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至,16,1,型,DM,约有,40%,死于,DN,尿毒症,*USRD(,美国肾脏数据统计源,),1996,*EDTA(,欧洲肾透析移植学会,),，,1997,DN,：糖尿病肾病,ESRF,：终末期肾功能衰竭,2,糖尿病肾病的危害,研究表明导致尿毒症最主要的原因：不再是慢性肾炎或高血压的肾损害，而是糖尿病肾病。如美国肾病数据库,95,年报告,:205798,例接受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病肾病占,36.35%,，巨额的医疗费用给社会和家庭带来重负！,3,正常肾脏功能,1.,排泄器官，生成尿液，排出代谢废物,2.,内分泌器官，分泌多种激素如肾素、,前列腺素调节血压、红细胞生成素促,进血红蛋白生成、,1-,羟化酶促使维生,素,D,从无活性转化为有活性，调节钙,磷代谢。,4,什么是糖尿病肾病,?,糖尿病肾病是糖尿病的主要,微血管,并发症,1,型糖尿病患者为,30-40%,2,型糖尿病患者为,20-40%,1996,年北京首钢,966,例新诊断糖尿病患者中糖尿病肾病的发生情况是,21.5%,5,人类不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！,疾病预防重于治疗！,6,功能改变*,2,型糖尿病肾病的自然病程,蛋白尿,ESRD,临床,2,型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*,肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过,肾小球基底膜增厚，系膜扩张，微血管改变,/,7,尿,白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可,以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾,病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的临床特征,8,糖尿病肾病的病理过程和分期,1,期：肾小球超滤期或功能亢进期,特点：*肾脏体积增大,20%,。,*肾小球滤过率增加,40%,。,*尿微量白蛋白阴性，血压正常，肾功能正常。,本期常出现在糖尿病病程,0-2,年。,9,糖尿病肾病的病理过程和分期,2,期：静息期,特点：肾小球结构损害，表现在：肾小球基底膜轻度增厚，肾小球系膜基质开始扩张。肾小球滤过率增加。运动后尿微量白蛋白排泄率升高。,本期常出现在糖尿病病程,5,年以后。,10,糖尿病肾病的病理过程和分期,3,期：早期肾病期,特点：肾小球结构进一步损害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白,20-200ug/,分或,30mg-300mg/24,小时，尿常规检查尿蛋白阴性，肾功能正常。后期可以出现血压轻度升高。,本期常出现在糖尿病病程,5-15,年以后。,11,糖尿病肾病的病理过程和分期,4,期：临床肾病期,特点：尿微量白蛋白,200ug/,分或,300mg/24,小时，尿常规检查尿蛋白阳性。大量蛋白尿。肾小球滤过率下降，高血压、浮肿。,本期常出现在糖尿病病程,15-20,年以后。,12,糖尿病肾病的病理过程和分期,5,期：肾功能衰竭期,特点：,30-40%,的肾病患者在患肾病后,20-30,年发展为肾功能衰竭。,高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮增高，由尿少,无尿,透析。,13,Adapted from Breyer JA et al.,Am J Kid Dis,1992;20(6):535.,时间(年,),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变,(肾小球基底膜增夺取系膜扩展,),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(,Scr,升高,GFR,降低),初期肾病,(,高滤过,微白蛋白尿,血压升高,),临床前的肾病,14,筛选微量白蛋白尿患者,ADA,推荐所有,2,型糖尿病患者诊断成立之初，应检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次,2,型糖尿病患者中,30-40%,伴有微量白蛋白尿,微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记,在,5-10,年内，高达,50%,的,2,型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿,15,糖尿病肾病尿白蛋白排泄率,300,200,+,尿蛋白定性,24,小时尿白蛋白,(mg),排泄率,(,m,g/min),正常,微量白蛋白尿,明显肾脏病变,16,Schmitz A,Vaeth M.Diab Med 1988;5:126-134.,0.0,0.5,1.0,5,10,确诊后时间,(,年,),生存率,尿白蛋白浓度,(,g/mL),15,16-40,41-200,微量白蛋白尿,是,2,型糖尿病患者死亡的危险因子,17,2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系,U,-Prot：尿白蛋白浓度,Miettinen H et al.Stroke.1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.,5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P,0.001,发生率,(%),CV,生存曲线,月,A,B,C,Overall:,P,0.001,0,10,20,30,40,A:U-Prot 300,mg/L,18,引发糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良,高血压,糖尿病病程,高蛋白摄入,高血压的家族史,血脂异常,心血管疾病的家族史,吸烟,19,糖尿病肾病的危险因素,1.,病程,:,如,:,山东沿海地区糖尿病肾病的发生情况,(408,例,),-,病程,0-6,年,7-13,年,=14,年 总计,n%n%n%n%,-,81/119 26.5,61/64 48.8,57/26 68.7,171 41.9,-,20,糖尿病肾病的危险因素,2.,高血压,:,发生糖尿病肾病的机率：糖尿病合并高血压患者,糖尿病无高血压患者,UKPDS,研究发现严格控制血压,:,大血管病变危险下降,44%,蛋白尿出现的危险下降,29%,视网膜病变危险下降,34%,21,最重要的加重因素是,高血压,；,是否有肾病是决定患者预后的最关键的,单个决定因素,；,除肾衰外，它还增加,大血管病,症的危险性；,22,2,型糖尿病患者高血压的患病率,蛋白尿正常,(UAE,30 mg/,天,),微量白蛋白尿,(UAE 30-300 mg/,天,),大量白蛋白尿,(UAE,300 mg/,天,),所有患者,Tarnow L et al.,Diabetes Care,1994;17:1247-1251.,高血压定义为：血压,140/90 mm Hg,；,UAE,：尿白蛋白排泄率,高血压患病率,(%),0,50,100,71,90,93,80,n=323,n=151,n=75,n=549,23,2,型糖尿病,同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率,2,型糖尿病患者中高血压,(H),和蛋白尿,(P),情况,标准化,死亡率,1,000,500,0,P-H-,P-H+,P+H-,P+H+,P-H-,P-,H+,P+H-,P+,H+,男性,女性,Wang SL et al.Diabetes Care 1996;19:305-312.,24,糖尿病肾病的危险因素,3.,高血糖,:,美国,DCCT,研究发现严格控制血糖：,危险性下降,(%),5,年内临床肾病,60%,25,糖尿病肾病的危险因素,4.,其它危险因素,:,高血脂,血液粘稠度增高,肥胖,吸烟,遗传等,26,2,型糖尿病预防肾病进展的策略,主要治疗策略,控制血压,阻断,RAS,系统药物的潜在特殊优势,控制血糖,低蛋白饮食,减少尿蛋白以减慢,GFR,的衰退,评估治疗效果的有效指标,27,1.,合理饮食结构，避免高蛋白饮食,高蛋白饮食危害：,肾小球滤过率,，肾脏负担,肾脏体积,，肾小球损害,肾病者蛋白摄入：,正常蛋白尿患者：,1.01.2 g/kg,day,早期,DN,患者：,0.8 1.0 g/kg,day,临床,DN,患者：,0.6 0.8 g/kg,day,DN,尿毒症者：,0.6 g/kg,day,选择动物蛋白，避免植物蛋白。,例：,身高,165cm,标准体重,60 kg,0.8g=48g,，主食,5,两,=25g,，蛋类,1,个,=7g,牛奶,1,代,=7g,瘦肉,1,两,=10g,。,28,2.,积极控制血糖,糖尿病血糖控制目标,:,良好,一般 差,空腹血糖,:,110 mg/dL,126 mg/dL,餐后,2h,血糖,:,144 mg/dL,180 mg/dL,糖化血红蛋白,:,40mg/day,）下降,60%,临床蛋白尿（,300mg/day,）下降,54%,糖尿病神经病变 下降,64%,结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓,TIDM,管和神经并发,症的发生和进展,HbA1c,MBG(mg/dl),FBG(mg/dl),强化组,7.2,155,126,常规组,9.1,230,164,32,强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（,DCCT,）,一级预防组 二级预防组 合计,1.,微量白蛋白尿,34%43%39%,（,UAE40mg/24h,）,2.,持续（,2,次）,56%61%60%,微量白蛋白尿,3.,明显微量白蛋白尿,39%56%51%,（,UAE100mg/24h,）,4.,持续（,2,次）,54%67%65%,明显微量白蛋白尿,5.,临床蛋白尿,44%56%54%,（,UAE300mg/24h,）,6.,严重肾病 强化组,2,例 常规组,5,例,（,UAE300mg/24h.cr270mg/dl,加降糖药物,结果 强化组 常规组,HbA1c 7.0%7.9%,FBS 7.3 9.0mmol/l,34,UKPDS,结果：控制血糖,强化治疗组：,总的糖尿病相关终点 ,12%,心肌梗塞 ,16%,微血管病变终点 ,25%,白内障摘除 ,24%,视网膜病变进展 ,21%,微量白蛋白尿 ,33%,35,UKPDS,强化组与常规组比较,微血管病变 ,25%,激光治疗 ,29%,微量白蛋白尿 ,24%,（,at 9 year,）,33%(at 12 year),30%(at 15 year),血清肌肝增加,1,倍 ,60%,（,at 9 year,）,74%(at 12 year),36,3.,积极控制血压,益处,:*,延缓糖尿病肾病的进展,*减少尿中蛋白的丢失,*减少高血压肾病、脑血管病、,心血管病的发生,控制目标,:,收缩压,130mmHg,舒张压,80mmHg,37,1,型糖尿病,10,年时高血压发生率,5%,，,20,年,30%,，,40,年,70%,，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。,2,型糖尿病被诊断时即有,40%,伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。,高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素,38,目标血压越低，肾功能衰退越慢,Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,平均动脉压,(mm Hg),GFR,下降,(ml/min/year),-10,-8,-6,-4,-2,0,98,100,102,104,106,108,110,r,=0.66;p 0.05,对,2,型糖尿病肾病超过,3,年的研究结果,39,降压药物的选择,:,1、,AT-II,受体拮抗剂,AT-II,受体拮抗剂优点：,1,、,24,小时平稳降压,2,、副作用与安慰剂相似,3,、减少蛋白尿,4,、明确保护心、脑、肾,5,、减少尿酸,6