冠脉长病变的处理

,*,单击此处编辑母版标题样式,广西壮族自治区人民医院心内科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广西壮族自治区人民医院心内科,*,广西壮族自治区人民医院心内科,冠脉长病变的处理,林英忠,广西壮族自治区人民医院,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的定义,长病变,狭窄,50,狭窄节段长度,1020mm,弥漫长病变,病变长度,20mm,广西壮族自治区人民医院心内科,泊肃叶定律,（,Poideuiles law,）,血流,=,P,：跨病变压力阶差,r,：狭窄段最小管腔半径,：血粘度,l,：病变长度,广西壮族自治区人民医院心内科,弥漫长病变特征,多见于糖尿病和老年患者,近、远端血管直径相差较大选择球囊和支架困难,远端血管直径较小非,CABG,较好的适应证,常合并成角、钙化、小血管，易累及侧枝血管,斑块负荷重撕裂和夹层,PCI,成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高,广西壮族自治区人民医院心内科,病变特点*,短病变 长病变,P,值,（,n=817,）,(n=100),左前降支（,%,）,37 56 0.002,不规则病变（,%,）,39 47 NS,钙化病变（,%,）,23 36 0.002,血栓病变（,%,）,6 17 0.0001,开口病变（,%,）,13 19 NS,慢性和闭塞病变（,%,）,5 14 0.0006,*,短病变：,20mm,Kokura,纪念医院的经验,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的介入技巧及器械选择（一）,导引导管,左侧：,AL-2,、,EBU,、,XB,、,Voda,、,Q curve,右侧：,XBRCA,、,XBR,、,AL-1,导引导丝,好的推送杆支持力,尖端不宜过硬,合并钙化：亲水涂层导丝,or,强支撑力导丝,or,伴行导丝技术,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的介入技巧及器械选择（二）,球囊：,半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑良好,球囊直径的选择,弯曲血管：参考血管直径：球囊直径,=1,：,0.80.9,较直血管：参考血管直径：球囊直径,=1,：,1,标准球囊（,20mm,）,:,先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高,长球囊（,3040mm,）,:,球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管交界处,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的,PTCA,技术,广西壮族自治区人民医院心内科,特殊球囊在长病变介入治疗中的应用,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的介入技巧及器械选择（三）,支架：合理化支架植入,小血管弥漫长病变：残余狭窄,3.0mm,，残余狭窄,30%,或内膜长撕裂,DES,支架覆盖整个病变,局限性回缩或夹层短支架,即点状支架,DES,长度选择应采取全病变覆盖策略：从,“,无病变,”,区到,“,无病变,”,区，两支架间重叠,34mm,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变和弥漫病变的治疗方法,长病变,(20mm),3.0mm,50%,支架,推荐单个长支架,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的临床评价,球囊成形术,支架植入术,冠状动脉旋磨术,准分子激光冠脉成形术,广西壮族自治区人民医院心内科,PTCA,治疗不同长度病变后的介入成功率和急性闭塞率,Tan K,etal.Clinical and lesion morphologic determinants of coronary angioplasty success and complications:Current experience.J Am Coll Cardiol 1995;25:855-865,广西壮族自治区人民医院心内科,M-HEART STUDY,The M-HEART investigators.J Am Coll Cardiol 1991;18:647-656,广西壮族自治区人民医院心内科,不同长度病变,PTCA,术后的即刻和随访结果（,Kokura,纪念医院的经验）,病变长度,20mm P,值,成功率（,%,）,95 85 74 0.0001,再狭窄率（,%,）,27 47 63 0.0001,即刻增加（,mm,）,1.500.54 1.610.60 1.500.40 NS,后期丢失,(mm)0.530.83 0.960.91 1.050.79 0.0001,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变中支架数量与再狭窄的关系,4,个支架,3,个支架,2,个支架,1,个支架,再狭窄率（,%,）,病变长度（,mm,）,0,10,20,30,40,0.2,0.3,0.4,0.5,广西壮族自治区人民医院心内科,支架置入治疗长病变的研究,作者 年份 患者,/,病变 内 容 支架设计 再狭窄率（,%,）,Ellis,等,1992 31/31,多支架,PS 64,Maiello,等,1995 89/108,病变长度,20mm PS,GR,Wiktor 35,Yoloi,等,1996 131/136,病变长度,20mm PS,GR,Wallstent 44.1,Gaxiotla,等,1997 163/163,多支架,PS 22,Kobayashi,和,Di Mario,等,1997 185/234,长病变（,20mm,）多支架,48,Pulsipher,等,1997 73/-3,枚支架 未定义,27.4,Hamasaki,等,1997 -/451,病变长度,15mm PS,Cordis 31,Moussa,等,1997 -/258 2,枚支架,PS 29,Nageh,等,2001 82/85,病变长度,20mm Wallstent,NIR 46,，,26,Williams,等,1999 -/182,病变长度,20mm Wallstent 41,广西壮族自治区人民医院心内科,TULIP,研究,IVUS(n=73)CAG(n=77)P,值,支架长度,(mm)42 35 0.02,平均每个病人支架数,1.4 1.1 6 mo to reflect risk of ST after Plavix,stopped,Late ST,SAT,24 hours to 30 days,24 Hours,ST=stent thrombosis;SAT=subacute stent thrombosis;,LST=late stent thrombosis;VLST=very late stent thrombosis.,Adapted from Bhatt.,J Invasive Cardiol,.2003;15(,suppl B):3B.,Thrombosis Can Occur Anytime Post-Stent Implantation,Acute ST,1 to 6 months(on Plavix),广西壮族自治区人民医院心内科,广西壮族自治区人民医院心内科,新一代,DES,支架（,Endeavor DES System,）,Endeavor DES System,PC Technology,Drug:,Zotarolimus,Stent Delivery System,Driver Cobalt Alloy Stent,广西壮族自治区人民医院心内科,Endeavor Clinical Program Overview,9m 2yr 3yr 4yr,ENDEAVOR I,ENDEAVOR II,ENDEAVOR II CA,ENDEAVOR III,ENDEAVOR,IV,ENDEAVOR PK,Single Arm First-in-Man,(n=100),4yr,1:1 RCT vs.BMS,(E=598,D=599)PK(n=106),3yr,Continued Access Single Arm(n=296),2yr,3:1 RCT vs,.Cypher,(E=323,C=113),2yr,1:1 RCT vs.Taxus,(E=773,T=775),12mo,Pharmacokinetic Study(n=43),9mo,Single Arm(n=99),9mo,ENDEAVOR Japan,E-FIVE,Open Label Single Arm(n=8000),US Post Approval,PROTECT,1:1 RCT vs.Cypher(E=4400,C=4400),Open Label Single Arm Study(n=2000),Proposed,Ongoing,Premarket Safety and Efficacy Package,广西壮族自治区人民医院心内科,ERBAC,研究中的介入成功和临床事件比较,球囊成形术 准分子激光 旋磨术,P,值,（,n=222,）,(n=232)(n=231),介入成功率（,%,）,79.7 77.2 89.2 0.019,住院期间心脏事件（,%,）,3.1 4.3 3.2 0.71,6,个月时靶血管血运重建（,%,）,31.9 46.0 42.4 0.013,6,个月时心脏事件,*,（,%,）,36.6 47.9 45.9 0.057,*,死亡、心肌梗死或重复血运重建,广西壮族自治区人民医院心内科,小 结,弥漫长病变,PCI,风险大、再狭窄率高,冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规,PTCA,和支架植入术比较无明显优势,DES,可明显降低,PCI,术后再狭窄率,DES,植入应采取全病变覆盖策略,提倡合理化支架植入术,广西壮族自治区人民医院心内科,谢谢！,