意识障碍的急救流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍的急救流程,指大脑的觉醒程度,中枢神经对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,意识内容,(,认知功能,),改变,意识,(Consciousness),-概念,1.脑干上行网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识,(Consciousness),-概念,意识障碍程度,意识障碍,-,临床分类,(1)嗜睡,(somnolence),(2)昏睡,(stupor),(3)昏迷,(coma),患者处于睡眠状态,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,意识障碍程度,(1)嗜睡,(somnolence),意识障碍,-,临床分类,较深的睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,意识障碍程度,(2)昏睡,(stupor),意识障碍,-,临床分类,患者起病状态,症状,&,体征可能提示昏迷病因,可分为浅,中,深昏迷,意识障碍程度,(3)昏迷,(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍,-,临床分类,意识障碍程度,(3)昏迷,(coma),意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍,-,临床分类,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,对光反射,生命体征,嗜睡(somnolence),（+，明显）,（+，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡(stupor),（+，迟钝）,（+，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,格拉斯哥昏迷量表,检查项目,患者反应,评分,睁眼反应,任何刺激不睁眼,1,疼痛刺激时睁眼,2,语言刺激时睁眼,3,自己睁眼,4,言语反应,无语言,1,难以理解,2,能理解，不连惯,3,对话含糊,4,正常,5,非偏瘫侧运动反应,对任何疼痛无运动反应,1,痛刺激时有伸展反应,2,痛刺激时有屈曲反应,3,痛刺激时有逃避反应,4,痛刺激时能拨开医生的手,5,正常（执行指令）,6,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替,可伴自主神经改变,(,心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红,),运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),2.,特殊类型意识障碍,(1)意识模糊,(acute confusion state),意识障碍,-,临床分类,定向力,自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧,外逃或,伤人行为,急性谵妄状态,-,高热,中毒,(,如阿托品类,),慢性谵妄状态,-,慢性酒中毒,2.,特殊类型意识障碍,(2)谵妄状态,(delirium state),-较前者严重,意识障碍,-,临床分类,2.特殊类型意识障碍,无意识的睁眼闭眼,咀嚼,&,吞咽,光,角膜反射存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,病理征,(+),保持觉醒,-,睡眠周期,(,上行网状激活系统未受损,),见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,去皮层综合征,(decorticate syndrome),意识障碍,-,临床分类,（3）醒状昏迷,(coma vigil),心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）正常MR,3.特殊类型意识障碍-醒状昏迷,(coma vigil),对外界刺激无意识反应,四肢不动,不语,肌肉松弛,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,睡眠,-,醒觉周期保留,伴自主神经功能紊乱,(,体温高,心率,&,呼吸节律不规则,多汗,尿便潴留或失禁,),无动性缄默症,(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统损害,意识障碍,-,临床分类,鉴别-闭锁综合征,(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,中脑以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒,EEG,正常,多见于脑桥基底部病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),意识障碍,-,临床分类,与昏迷鉴别,:,让患者,“睁开你的眼睛”,“向上看”,“,向下看”,“,看你的鼻尖”,可做出鉴别,昏迷患者,(Patient with coma),的检查,病情危重,首先对症急救,同时进行详细的全身,&,神经系统检查,以及必要的辅助检查,尽快明确病因,&,确诊,有效治疗,病史采集,(Tacking the history),昏迷发病过程,&,缓急,伴发症状,&,体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病,外伤,&,药物,毒物,农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,昏迷患者一般检查,高热,-,感染性或炎症性疾病,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.体温,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻滞,心肌梗死,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐,:,心脏病,微弱无力,:,休克,内出血,2.脉搏,昏迷患者一般检查,3.呼吸,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,潮式呼吸,(,Cheyne,-Stokes breathing),大脑半球广泛损害,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸,吸,23,次,呼,1,次,或吸足气后呼吸暂停,脑桥上部病变,丛集式呼吸,频率,幅度不一的周期性呼吸,脑桥下部病变,共济失调式呼吸,呼吸频率,&,时间不规律,延髓下部损害,3.呼吸,昏迷患者一般检查,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,E.,延髓下部损害,-,共济失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高,过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者一般检查,5.气味,酒味,-,急性酒精中毒,肝臭味,-,肝昏迷,苹果味,-,糖尿病酸中毒,大蒜味,-,敌敌畏中毒,氨味,-,尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.皮肤粘膜,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白,:,休克,贫血,低血糖,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒,大片皮下瘀斑,:,胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,望诊可见,眶周淤斑或称浣熊眼,(raccoon eyes),Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿:鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折,触诊可证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,常见于中枢神经系统,感染,蛛网膜下腔出血,颅内高压症,但深昏迷时消失,8.脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格,(Kernig),征,布鲁津斯基,(Brudzinski)征,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.眼征,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,可推测脑神经受损,眼球内收,&,外展障碍,指示该侧动眼神经,&,外展神经瘫痪,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫,面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去大脑强直,常提示中脑功,能严重受损,脑功能障碍更严重,去皮层状态,见于大脑皮层,广泛受损,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底刺激下肢回缩反应差,消失,可见病理征,坠落试验,(,扬鞭征,):,将患者双上肢同时托举后突然,放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,船帆征,:,呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌,瘫痪,3.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,损害水平,呼吸模式,瞳孔&光反应,反射性眼球运动,对疼痛运动反应,间脑,潮式呼吸,小,光反应(+),浮动,运动充分,伸展过度,中脑,潮式呼吸或,深呼吸,居中,固定,不规则,只有外展运动,去皮层,(上肢屈曲下肢伸直),中脑下部&,脑桥上部,长吸气呼吸,针尖样,光反应(),只有外展运动,去大脑,(四肢伸直),脑桥下部&,延髓上部,共济失调或,叹息样通气,针尖样,光反应(),无运动,弛缓或下肢屈曲,病变受累水平可根据呼吸模式,瞳孔变化,反射性眼球运动,&,对疼痛运动反应来定位,4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征,4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,昏迷的鉴别诊断,脑卒中昏迷,中枢神经系统感染性昏迷,癫痫性昏迷,糖尿病昏迷,低血糖昏迷,尿毒症昏迷,肝性昏迷,肺性昏迷,中毒,昏迷病人的抢救程序,诊 断,意识丧失,对各种刺激反应减弱或消失,生命体征存在,评估A.B.C 吸氧 评估生命体征,开放静脉通道 保持呼吸道通畅,尽快查找病因,处 理,血、尿常规、电解,质、肝肾功能、血,糖、淀粉酶、血气,分析,排泄物检查,腰穿 脑压常规,CT,、胸片、眼底,检查,脑水肿,脱水、利尿、激,素、胶体液,促进脑细胞代谢药,物及维持脑血流,苏醒剂应用,呼吸不畅者早期气,管插管给予过度通,气,24,次,/,分,抽搐 安定的使用,呕吐 胃复安的应用,泌尿道感染,呼吸道感染,褥疮,多器官功能衰竭,监 护,并发症防治,测,T.P.R.BP.,心电图,观察瞳孔、神志、肢,体运动、定时,GCS,评分,头部降温、冬眠灵,prn,安全护理,褥疮护理,记出入量,重护记录,再次检查病人,原发性病因,心脏疾病 低渗高渗性昏迷,尿毒症 肝性昏迷,酮症酸中毒 中毒,呼吸衰竭 感染性休克,各种危象,确定昏迷的原因,继发病因,脑血管意外,颅 脑 外 伤,占 位 病 变,脑 炎,相,应,治,疗,谢谢！,