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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床整体护理病历书写,整体护理,问诊,2,体格检查,护理病历书写3,4护理病历的评分标准,课程内容,实习护生,实习护生,护理病(病例解析护理病历,的内容,书写要求,护理病历书写特征,反应病人病情变化过程和规律,反应护士护理活动和健康教育情况,格式符合书写要求,且具有连续性,运用护理程序,书写一份完警护理病历,是作内容之一也是工作能力的体现,实习护生病历书写要求,+=”兰物本温家臂,M品离,基活,外科护理学,内科学,护理诊断手册,DIAGNOSIS,11,护理病历内容,页,1234567,身体评估,护理计划,护理记录,健康宣教,疾病知识,出院指导,护理病历内容及解析,页,一般资料,舲、身高、体重、民族、籍贯、婚姻、眼业、,文化程度、资料来源、入院方式,院诊断主要诊断+主要伴随诊断,主观资料,简要病史:入院原因、既往疾病史、用史、过敏史、家族史、嗜好、月经生育史,哇活状况及自理程度:饮食、饮水、大便、小便、睡情兄,理社会状兄:人格类型、精神情绪,对疾病认识、医疗广费用支付、其他状态,客观资料辅助检查,实验室检查、影像学检査、超声、ECG、其他,病历解析,一般资料,姓名,火,性别:男女年龄:57岁,身高:165cm,体重:70k,民族:汉,籍贯:,婚姻:已未离丧职业教匝,文化程度:文盲小学中学大学,资料来源:病人家属其他,入院方式:步行扶行轮椅平车,入院诊断:右乳癌(TMN)高血压心脏病,右腹股沟斜疝糖尿病,通过填空、选择直接填写,不用特别说明。,病历解析,主观资料,1简要病史,(1)入院原因:(主诉+简要现病史),患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部,无疼痛,皮肤无红肿,无发热,无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物,増长较快,增至鸡蛋大小,局部岀现红肿,并有橘皮样改变,肿块质地硬,边,界不清,与皮肤粘连,尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提,示右乳癌,为手术治疗收入我科,患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块,质软,长期站,立、行走及咳嗽时突出明显,伴胀痛,平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸,7cm,质软,站立和行走一段时间后突出明显,胀痛感较以前,増强,需平卧才可缓解,平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院,准,备择手术,
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