妇科常见肿瘤诊治指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科常见肿瘤诊治指南,外阴癌,概述,高危因素,HPV,外阴慢性营养障碍,STD,VIN,肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功能低下,外阴癌,症状体征,病理诊断,活检组织,病理报告内容,浸润深度,组织学类型,组织学分级,生长方式及淋巴血管间隙受累,辅助检查,宫颈涂片/HPV-DNA,阴道镜,CT/MRI,膀胱镜、直肠镜,淋巴结穿刺,外阴癌,外阴癌-治疗,VIN处理,VIN1,观察,药物治疗,VIN2/3,表浅上皮局部切除,激光气化或部分切除（阴蒂及小阴唇受累）,外阴皮肤切除术,外阴癌浸润癌处理,原则-首选手术，综合治疗，个体化治疗,手术,放疗,术后放疗,术前放疗,单纯放疗,化疗,新辅助化疗,术后补充治疗,放化疗,复发,外阴癌浸润癌手术,微小浸润癌,扩,大局部切除术（wide local excision）,神经、血管侵犯,更,广泛切除,通常不需要切除腹股沟淋巴结,早期外阴癌,根,治性局部切除术（ radical local excision ）,累及阴蒂，同时存在VIN,病灶较大或病灶靠近尿道、肛门,更广泛手术,术前辅助放疗或同期放化疗,早期外阴癌腹股沟、股淋巴结切除,同侧？双侧？,清扫？仅切除增大淋巴结?,切除大隐静脉和阔筋膜？,整块切除？三切口？,早期外阴癌浸润癌手术,术后辅助治疗,腹股沟淋巴结转移-,盆腔,和腹股沟区放疗,一处大转移（10mm）,淋巴结囊外扩散或LVSI(+),=2处微小转移,原发病灶补充治疗-外照射,切缘阳性或手术切缘距肿瘤太近,淋巴结癌栓,晚期外阴癌浸润癌处理,任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶处理应在腹股沟淋巴结切除之后,未触及可疑淋巴结,双,侧腹股沟、股淋巴结切除,触及可疑淋巴结,晚期外阴癌浸润癌处理,原发灶处理,无法手术,根,治性放化疗,外阴黑色素瘤,分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制定的分期系统,治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更为保守,淋巴结切除的意义还有争议,术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、alpha-干扰素,13,对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗,外阴癌SLN,外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅层淋巴结。,Rob et al,（,International Joural of Gynecology oncology 2007,）,报道约84%的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间群） ，约16.1%的SLN位于深层淋巴结。,Rob et al， 2007,如何识别SLN,通过淋巴绘图（lymphatic mapping）的方法来识别SLN。,主要有以下三种方法：,异舒泛蓝（isosulfan blue）,活性蓝染料注射,专利蓝（patent blue violet）,亚甲蓝 （methylene blue）,放射性活性物质示踪,放射性,99m,Tc标记的胶体,联合示踪法,染料和放射性示踪联合,染料法：,术前5-15min注射染料, 染料沿引流的淋巴管进入SLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。,操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低,。,放射性示踪法：,术前淋巴管闪烁造影（preoperative lymphoscintigraphy）,手术前一天病灶部位注射,99m,Tc行放射性同位素连续扫描,初步估计SLN及区域淋巴结的位置；,术中淋巴闪烁造影（intraoperative lymphoscintigraphy） 术前90-180min再次注射，术中用手持gamma探头（handheld gamma prode）进行探测，浓聚灶高于背景10倍的可认为SLN，此法,检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。,联合法：,两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染料，联合检出SLN。,为目前最常用的方法，检出率可达100%。,一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部位分别注射,在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN,注射位置,术中显示蓝染的淋巴结,淋巴管闪烁造影,作者 方法 病例数 阳性率(%) 阴性预测值,Levenback,（,2001,）,BD 52 88 100%,Molpus,（,2001,）,ILS +BD 11 91 100%,Tavares,（,2001,）,ILS +BD 15 100 100%,Sliutz,（,2002,）,ILS +BD 26 100 100%,Boran,（,2003,）,ILS 10 100 83%,Moore,（,2003,）,ILS +BD 21 100 100%,Puig-Tintore,（,2003,）,ILS +BD 26 96 100%,Merisio,（,2005,）,ILS 20 100 95%,Louis-Sylvestre,(,2005,),ILS +BD 17 100 100%,Vidal-Sicart,（,2007,）,ILS +BD 70 97 ND,Nyberg(2007) ILS +BD 25 100 100,Rob,（,2007,）,BD 16 68.8 94%,ILS +BD 43 100 100%,BD:blue dye method ILS: intraoperative lymphoscintigraphy,SLN为区域淋巴引流的第一站,SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低,SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。,SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫，减少清扫带来的并发症,。,Terada等（,Gynecol Oncol 2006,）,进行了一项回顾性研究,纳入21名患者，平均年龄为72岁，分期均为T1期,21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行SLN活检后进行病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如SLN阳性则加作LND。,结果 ：SLN检出率为100%，阴性预测值为100% ；SLN阳性者为3/21（14%）。,术后平均随访4.6（2-8）年，2人死于外阴癌（SLN阳性），3人死于老年性内科疾病。SLN活检阴性者无一例死于外阴癌、无一例复发。,结论：对于早期的外阴癌SND有意义,。,Vidal-Sicart等（Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007）,的一项前瞻性研究纳入了70例患者（鳞癌62例，黑色素瘤18例）， SLN的检测均采用术前淋巴管闪烁造影+术中gamma探测器探测+染料注射法,验证组（validation group）：50人，均行SLND和LND(淋巴结清扫术），术后进行淋巴结病理检查，随访24个月。,应用组（application group）：20人，验证组得到相应结果后进行。行SLND后立即进行病理组织学检查；如SLN阳性则行LND+外阴切除，如阴性仅行外阴切除,。,验证组（SLND+LND）,SLN检出率为49/50 （98%）,SLN共94个，17 个SLN呈阳性（5个微小转移），来自16个患者，转移率为33%（16/49）,Non-SLN共508个，10个呈阳性，均来自SLN阳性的患者。所有SLN阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。,术后平均随访24个月，4例瘢痕处复发局部切除未再复发，1例因合并宫颈癌死亡。,应用组,SLN检出率为19/20（95%）,SLN共38个，7名患者SLN呈阳性（ 5个微小转移），转移率为7/19（37%），这7名患者接受了LND。共获得non-SLN84个，仅1个呈阳性。,术后随访，有1名SLN阳性的黑色素瘤患者死亡，SLN阴性者未发现复发。,适应症的选择,前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并非每例患者都适用 。其基本的适应症为：,没有临床淋巴结转移证据,淋巴结可以完整切除,原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道,肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行,病灶直径应小于4cm,小 结,关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，SLN检测有助于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常规手术的并发症。,关于SLND（SLN detection）技术应用的安全性和可行性目前还没有大规模的临床试验证据。GOG和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外阴癌SLND 安全性的国际多中心研究,。,At present, we should consider SLN identification and biopsy as an experimental procedure in the treatment of vulvar cancer(,Saito, Int J clin oncol ,2007,),子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,宫颈上皮内瘤变,细胞学,阴道镜,组织病理学,ECC,LEEP/CKE,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,子宫颈上皮内瘤变处理,高危型HPV感染不伴宫颈病变6,月后复查细胞学；1年后两者,CIN1,观察,阴,道镜检查满意者,物理治疗,伴,有糜烂,随访 6,月后复查细胞学；如无异常1年后细胞学+HPV。如细胞学ASCUS或高危HPV阳性，阴道镜,CIN2/3,观察限于妊娠期，每2-3月复查阴道镜，产后6-8周重新评估,LEEP或物理治疗CIN2阴道镜检查满意,宫颈锥切CIN3,随访细胞学或细胞学+阴道镜/3-6月；连续3次正常，1次/年,治疗前ECC,子宫颈癌的手术治疗,手术治疗原则,仅限于早期病例,Ib2-Iib期，新辅助化疗后手术,手术范围,一般不包括输卵管和卵巢,淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总淋巴结阳性可清扫到腹主动脉旁淋巴结,手术类型,I型： 筋膜外子宫切除,II型：次广泛子宫切除切除1/2主、骶韧带和部分阴道,III型：广泛子宫切除靠盆壁切除主、骶韧带和尚1/3阴道,IV型：超广泛子宫切除从主、骶韧带根部切除，1/2-2/3阴道,V型：盆腔脏器廓清术,绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除3cm以上可做阴道延长处理,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,各期宫颈癌治疗方案,微小浸润癌,Ia1: 没有生育要求筋膜外子宫切除,有生育要求锥切,Ia2: 没有生育要求次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除,有生育要求广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除,大范围锥切+盆腔淋巴结切除,浸润癌,Ib1、IIa（4cm）,NAC,（PF, BIP, PVB）后手术或放疗,同步放化疗,Iib,III,IV期初始治疗为同步放化疗,IVa期浸润未达盆壁，特别是合并生殖道瘘，可选择,盆腔脏器廓清术,宫颈癌治疗的几种特殊情况,简单子宫切除后宫颈癌,盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X线检查,Ia1期-随访,Ia2期及以上，如切缘阳性/浸润间质深层/LVSI(+),盆腔外照射+同期化疗,广泛宫颈旁组织切除+ 阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫,宫颈癌合并妊娠,必须及时处理,胎儿可存活剖宫产后按期别处理,胎儿可存活放化疗，流产后按期别处理,直接行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫,终止妊娠后放疗,子宫内膜癌,子宫内膜癌治疗,治疗原则手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗,I 期分期手术,切除范围,术中剖视，冰冻病理,淋巴结切除切除指征,淋巴结切除方式 系统？ 取样？,腹腔镜,子宫内膜癌治疗,II期,广泛性子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样,次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样,放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样,III期,手术、化疗、放疗等综合治疗,IV 期,首选全身化疗及激素治疗,子宫内膜癌治疗,放疗,单纯放疗,术前辅助放疗,术后辅助放疗仅有Ic、G3患者获益，对其他I期非高危组织学类型患者不主张术后辅助治疗,激素治疗,用于晚期及复发治疗，至少用药1-2年，延长无进展生存，对生存率无影响,I期患者术后不采用激素作为辅助治疗,化疗,用于高危因素及晚期、复发,推荐方案 CA、AP、CAP、TP,子宫内膜癌治疗,特殊情况处理,子宫切除后诊断为子宫内膜癌,G1G2，侵及浅肌层，观察,G3、深肌层浸润、LAVI(+),分期手术或盆腔外照射,年轻妇女子宫内膜癌,复发治疗,不宜手术者,腔内照射,腔内照射+盆腔外照射不良预后因素,G1, 有全麻禁忌，不宜放疗大剂量孕激素治疗,特殊类型,严格进行手术-病理分期,手术治疗同卵巢癌肿瘤细胞减灭术,重视术后辅助化疗,子宫内膜癌治疗,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎处理,清宫,预防性化疗,指征：HCG100000miu/ml；子宫明显大于停经月份；卵巢黄素囊肿直径6cm,开始时间：清宫前2-3天或清宫时,化疗方案：单一药物，HCG正常后停药,预防性子宫切除,随访,HCG：清宫后48小时内第一次，1次/周至连续3次正常 ，1次/月持续半年，1次/半年至2年,症状及影像学检查,避孕,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断：符合下列人和1项,非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：符合,妊娠滋养细胞肿瘤,治疗原则: 化疗为主，辅以手术和放疗的综合治疗,低危患者治疗：取决于有无子宫外转移和生育要求,无子宫外转移，无生育要求,子宫切除+单药化疗,化疗应在手术同时实施,HCG正常后停药,低危有转移，低危无转移有生育要求,一线单一药物化疗,HCG正常后至少巩固1疗程,HCG下降缓慢或病变范围广者，巩固化疗2-3疗程,随访：1次/月x1年，1次/3月至3年，1次/年至5年,妊娠滋养细胞肿瘤,高危滋养细胞肿瘤治疗,首选EMA-CO方案或5-Fu为主联合方案化疗,手术：辅助治疗手段,子宫切除或病灶切除,肺叶切除,放疗,停药指征,耐药、复发的治疗,耐药,复发,妊娠滋养细胞肿瘤,