齿突骨折固定非融合课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新鲜齿突骨折,后路钉棒固定非融合技术,1,背 景,寰枢椎创伤增多原因,人口老龄化,交通事故增多,检查方法进步,从牵引、外固定到前、后路手术,从融合固定到非融合固定,2,齿突骨折特点,占所有颈椎骨折的,10-15%,颈椎极度过伸或侧屈暴力,寰枢椎复合损伤,田纪伟,等,.,中国矫形外科杂志,2013,21(23):2362-2366.,3,高位颈髓压迫症状,枕颈部疼痛、旋转受限,四肢感觉或运动障碍,步态不稳,呼吸骤停,4,齿突解剖,尖韧带,十字韧带,（,横韧带,）,翼状韧带,5,判断,C0-1-2,不稳方法,是否需要手术甚至融合固定？,合并寰枢椎复合损伤需后路寰枢椎融合！,6,Anderson,&,DAlonzo,分型,Anderson LD,DAlonzo RT.J Bone Joint Surg,1974,56(A):1663.,以横韧带为标志,7,II,型骨折亚型：,Grauer,分型,或可外固定,前路齿状突螺钉,最佳适应证,后路融合术更稳妥,Grauer JN,et al.Spine J,2005,5(2):123-129.,以寰椎下缘为标志，以枢椎关节突损伤为切入点,8,Grauer,建议的治疗策略,Grauer JN,et al.Spine J,2005,5(2):123-129.,Type II fracture subtype,Description,Treatment guideline,Type I,Above inferior aspect of C1 anterior arch,External immobilization,Type II,Between Type I and Type II fractures,As noted below,Type II A,Nondisplaced fracture,External immobilization,Type II B,Anterior superior to posterior inferior and displaced transverse fractures,Anterior screw fixation,Type II C,Anterior inferior to posterior superior or comminuted fractures,Posterior,atlantoaxial,fusion,Type III,Including at least one of the superior,articular,facets of C2,External immobilization,9,不同外固定方式：,依从性差、,骨折愈合率低,软围,费城,密涅瓦,骨牵,Halo,10,外固定评价,型为稳定性骨折，颈围保护即可,新鲜,型，应用,Halo-vest,，骨折愈合率浮动在,35%-85%,之间,型骨折不伴寰枢椎不稳或寰枢椎复合损伤，颈围或,Halo-vest,型骨折若存在移位，后路寰枢椎融合术最稳妥,Sime D,et al.ANZ J Surg,2014,84(5):320-325.,11,前路手术方式,前路主流术式,保留,C1/2,活动度,C1/2,活动度完全丧失,12,前路齿突螺钉固定,优势：保留寰枢关节的旋转功能,属于,“,非融合技术,”,缺点：看似,“,操作简单,”,术前复位要求高,术中电透次数多,并非所有,型、浅,型骨折皆适用,13,骨折不愈合,（高达,20%,）,螺钉位置不佳、断裂、松动、脱出等,C2/3,融合,神经血管损伤等,手术并发症,14,前路齿突螺钉固定,是,“,不伴寰枢椎不稳的、新鲜的,型骨折,”,金标准吗？,禁忌症,年幼及齿突较细小者,短颈畸形,颈椎僵直,严重骨质疏松,伴有上颈椎其他骨折,刘少喻,等,.,中华骨科杂志,2003,23(10):595-598.,15,前路齿突螺钉固定,是,“,不伴寰枢椎不稳的、新鲜的,型骨折,”,金标准吗？,禁忌症,根据,Grauer,建议：,考虑骨折线方向、粉碎程度,再补充：陈旧性骨折或不愈合皆需后路融合术,Grauer JN,et al.Spine J,2005,5(2):123-129.,16,前路齿突螺钉固定,最佳适应证,根据,Grauer,建议：,部分,新鲜,B,型,骨折,Grauer JN,et al.Spine J,2005,5(2):123-129.,17,后路融合固定技术,Brooks,Gallie,Magerl,Harms,18,Harms,技术,19,后路融合固定技术,优势：手术视野开阔、内固定强度高,劣势：丧失,C1/2,旋转（占颈椎,40-60%,）,适应证：,C,型骨折,移位严重或不能复位的,B,型骨折,病理性骨折,陈旧性骨折、骨折不愈合,前路齿突螺钉固定失败,Steltzlen C,et al.Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(5):615-623,.,20,初步尝试应用,“后路寰枢椎椎弓根螺钉,复位固定非融合技术”,治疗新鲜,型齿突骨折,提高骨折愈合率，改善寰枢椎术后活动度,目 的,21,选取,2013,年,6,月至,2014,年,6,月因车祸伤收治的,2,例、男性、,型齿突骨折患者,以颈痛和颈椎活动受限为主，无明显脊髓压迫症状,术前均行颅骨牵引,1,周以内在全麻下行,期后路寰枢椎钉棒固定，置钉过程顺利，并不植骨,6,月至,1,年后,期手术取出内固定,方 法,22,PreOp=3D-CT Post:3D-CT PostOp:9M,Posterior reduction and temporary fixation,典型病例,李*，男，,36,岁,CASE 1,23,张*，男，,40,岁,B.,齿状突骨性愈合,51,例,PreOp=3D-CT PostOp:12M,Posterior reduction and temporary fixation,典型病例,张*，男，,42,岁,CASE 2,24,讨 论,基于寰枢椎椎弓根螺钉固定技术,后路暴露充分，看似,“,置钉难度大,”,钉棒系统稳定性好，初始力学强度更高，最终骨折愈合率高,不必过分强调术前复位，术中提拉复位，可实现解剖复位,改打椎板螺钉的灵活性,二期拆除内固定后，保留或恢复了寰枢椎旋转功能,二期拆除内固定时，若直视下寰枢关节不稳或未达骨性愈合，可继续连接钉棒或植骨融合,齿突骨折后路钉棒复位固定非融合技术,(,Posterior reduction and temporary fixation,),25,文献回顾（一）,26,27,28,倪斌等对,2006,年至,2012,年，共计,22,名患者，年龄,40.211.3,岁，,5,例,B,型、,12,例,C,型，,5,例,型，平均随访,41.826.8,月，术后,6,月除,1,例未达骨性愈合而继续后路固定外，其余,21,例均拆除钉棒，平均拆除时间为,4.11.0,月。术后,6,月,21,名达到骨性愈合的患者的颈痛,VAS,评分、颈部强直、,ASIA,损伤评分、,NDI,评分以及患者满意度等都明显地较术前改善。患者术后,C1-C2,的屈伸达到,4.81.6,，旋转可达,25.75.5,。,文献回顾（二）,29,文献回顾（三）,30,陈其昕等报道,13,名患者，年龄,40.013.1,岁，皆为,C,型新鲜骨折，术前,13.26.2,天，不含,型齿突骨折。共计,52,枚螺钉均成功植入,C1-C2,椎弓根，平均随访,14.24.5,月，至,9.22.8,月达骨折愈合后拆除螺钉。在拆除,1,月后颈椎轴向旋转为,116.525.8,，以正常人群对比，颈椎轴向旋转降低不足,20%,，效果优于后路融合术后减低,55%,或前路齿突螺钉固定后减低,30%,。寰枢关节旋转,34.222.0,，保留了大约,30%,颈椎旋转功能，与经前路齿突固定的效果大致相当。,31,32,33,Posterior reduction and temporary fixation,骨折愈合率,文献中报道,Halo-vest,治疗,型骨折的愈合率为,35%-85%,前路齿突螺钉治疗,型骨折的平均愈合率约为,80%,Dean Q,et al.Spinal Cord,2010,48(2):174-177.,上述所有临床病例,报道骨折愈合率接近,100%,34,Posterior reduction and temporary fixation,适应证,相对适应证,非合并横韧带断裂的,型、,型齿突骨折,最佳适应证,新鲜的,C,型骨折和牵引复位不佳、难以行前路螺钉固定的,B,型骨折,陈旧性,型骨折、伴有寰枢关节脱位、伴有寰枢椎复合损伤以及脊髓损伤，应尽量行后路融合术,型齿突骨折可首先考虑外固定,王雪鹏,梁,鹤,田纪伟,.,中华骨科杂志,2015,35(5):581-585.,35,齿突骨折后路钉棒复位固定非融合技术,(,Posterior reduction and temporary fixation,),基于寰枢椎椎弓根螺钉固定技术,二期拆除内固定，保留寰枢椎旋转功能，,骨折愈合率高,适于非合并横韧带断裂的,型、,型新鲜的齿突骨折,总 结,36,谢 谢,37,