慢性病毒性肝炎的诊断治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性病毒性肝炎的诊断治疗,马 雄,上海第二医科大学附属仁济医院,上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所,慢性乙型肝炎,在世界范围内，慢性乙型肝炎（CHB）是肝硬化和原发性肝细胞癌最主要的原因，是当前WHO公布的人类疾病死亡原因中居第9位的疾病。,全世界估计有三亿五千万慢性HBV感染者。在亚太地区特别是中国，CHB更令人关注，因为CHB流行率很高，慢性感染者占人群的10%15。,Hepatitis B Virus,Geographic Distribution of Chronic HBV Infection,HBsAg Prevalence,8% - High,2-7% - Intermediate,40,岁，每天饮酒,50g,和男性。肝纤维化进展和基因型之间无相关性。,HCV,相关的代偿期肝硬化，,5,年生存率,90%,，,10,年生存率为,80%,。据估计,HCV,感染发展至,HCC,需,20,30,年。肝硬化患者的,HCC,年发生率为,1%,7%,。,疾病临床谱,HCV,感染的中位潜伏期为,7,周，如有症状则持续,2,12,周。,慢性,HCV,感染患者常无症状，但可有非特异症状（如疲乏、肌痛、厌食、右上腹痛和恶心）。,慢性肝病的症状和体征出现于疾病晚期。然而，一些有,HCV,慢性感染的肝硬化患者保持无症状。因此，存在症状不是肝病严重程度的良好标志。,HCV,感染伴有许多免疫性疾病，包括自身免疫性肝炎、,Sjogren,综合征、扁平苔藓、甲状腺炎、膜性肾小球肾炎和结节性多动脉炎，亦可伴有混合性冷球蛋白血症。,诊断,可疑,HCV,感染者应通过新型,ELISA,法检测抗,HCV,抗体。,血清,PCR,检测结果阳性则证实目前有病毒血症；阴性表明非病毒血症性感染、暂时无病毒血症或感染恢复期、病毒血症水平低于可探测水平，或可能反映非特异性,ELISA,结果。,ELISA,阳性、,PCR,阴性的患者应进行重组免疫印迹试验以证实抗体存在与否。,疑有,HCV,感染的免疫缺陷患者应进行定性,PCR,。,诊 断,常规肝功能试验与肝活检发现的坏死炎症和纤维化评分的相关性差；,肝活检在评估肝脏炎症、纤维化进展和肝硬化存在与否等方面有应用价值；,病毒血症患者不论肝功能试验是否异常均进行肝活检，并由有经验的病理学家采用标准的组织学评分系统进行评估，以保证病理报告的一致性。,测定血清,HCV RNA,浓度和,HCV,基因型，并用于确定治疗持续时间。,治 疗,应告知丙型肝炎患者过度饮酒（,50g/d,）,能加速疾病发展；,应考虑对已证实有肝硬化的患者监视,HCC,的发生。若患者一般状态良好，发现癌症后应进行合适治疗。,治疗对象的选择,根据组织学表现将疾病分为：,若纤维化评分,(,分期,)2/6,和坏死炎症评分,3/18,则为,轻度,；,纤维化评分为,3,5/6,和或坏死炎症评分,3/18,则为,中度,；,纤维化评分为,6/6,，则不论有无坏死炎症，活检结果为,肝硬化,。,治疗对象的选择,病变轻微者不进行治疗，但应进行随访，间隔一定时间重复活检以发现病变是否进展；,中度病变患者应进行治疗；,肝硬化患者对,IFN,单一治疗反应较差，但,IFN/,病毒唑联合治疗则能提高持久疗效率。,治疗对象的选择,无结论性证据显示治疗能延缓肝硬化患者肝脏疾病的进展和,HCC,的发生；,不应根据基因型分析和,HCV RNA,检测结果而决定不治疗；,联合治疗的持续时间取决于基因型和病毒血症；,初次,IFN,治疗无疗效（治疗结束时,ALT,仍异常）的患者再次治疗的疗效极差；,治疗后复发患者的再次治疗结果较好。,初次治疗结束时,PCR,阴性能高度预示再次治疗后的持久疗效。,国内病毒性肝炎防治方案（,2000,年，西安）,治疗指证：,血清,HCV RNA,阳性和,/,或抗,-HCV,阳性；,血清,ALT,升高（排除其他原因），或肝穿刺检查证实为慢性肝炎，即可进行,IFN-,治疗。,急性丙型肝炎应早期应用,IFN-,治疗，可减少慢性化。,禁忌证（IFN-,）,抑郁病、精神病、未治疗的自身免疫性甲状腺病、中性粒细胞减少或血小板减少、非肝脏器官移植、有症状的心脏疾病、失代偿期肝硬化、未控制的癫痫发作或酗酒、静脉内滥用药物等病史。,禁忌证（病毒唑,）,肾功能衰竭晚期、贫血、血红蛋白病、严重心脏疾病、失控性高血压、怀孕妇女,(,建议治疗前进行妊娠试验,),或无可靠避孕措施的患者应禁服病毒唑。在,IFN,和病毒唑联合治疗期间，应建议男性或女性避孕。,治疗目的,治疗目的是达到伴有组织学改善的持久,(,治疗后,2448,周,)、,生化疗效和病毒血症疗效,(PCR,阴性,),。,IFN-,单一治疗,标准的治疗方案，,3MU,每周,3,次，达,6,个月的持久疗效率为,22%,，而安慰剂组为,1%,。治疗持续,12,个月能改善疗效率，持久疗效率为,38%,，对照组为,2%,。,使用,6,个月治疗方案的组织学改善率为,67%,，而对照组为,14%(,P,75kg),；,联合治疗持久病毒学疗效率约,30%,40%,，比,IFN,单一治疗组高,2,3,倍；,非,HCV 1,型患者,(,多为,2,、,3,型,),不论有无病毒血症应治疗,6,个月；,感染,HCV 1,型而有低水平病毒血症,(210,6,拷贝,/ml),的患者应治疗,12,个月。若不能进行,HCV,定量检测，则建议,HCV 1,型感染患者治疗,12,个月；,IFN/,病毒唑联合治疗,若,3,个月时,ALT,正常和,/,或,HCV RNA,阴性，应继续治疗,12,个月；,3,个月时,HCV RNA,未转阴，表明长期治疗无效；,在,IFN,和病毒唑联合治疗,12,个月的患者，,6,个月时,PCR,阳性是停止治疗的指证；,IFN,单一治疗结束时有生化和病毒学疗效，而次年随访发现复发的患者进一步用,IFN/,病毒唑联合治疗有显著机会能达到持久疗效；,IFN,初次治疗达到生化疗效但未达到病毒学疗效的患者进行,IFN/,病毒唑联合治疗常不能获得持久疗效；,目前已生产出长效的,Peg-IFN,（,1.5,g/kg,）及,IFN-,和病毒唑的混合制剂。,疗效预测因素,可获得较好疗效的,5,个因素基因型,2,或,3,、病毒负荷,210,6,拷贝,/ml,，,年龄,210,6,拷贝,/ml,）,患者,48,周治疗的持久疗效率（,36%,）较,24,周治疗（,27%,）提高。,治疗副作用,IFN-,的,副作用同前；,病毒唑可引起非特异性症状，如疲乏、抑郁、失眠和恶心。病毒唑的严重副作用是溶血。在,IFN/,病毒唑联合治疗中，,10%,20%,患者需要减量或停止联合治疗。,治疗期间监测,定期临床检查、精神病学评估、尿液分析、血清化学分析、血细胞计数和甲状腺功能试验；,IFN,单一治疗时，患者应于,3,个月时进行检查，无生化或病毒学疗效的患者应停止治疗，并考虑进一步联合治疗；,在,IFN/,病毒唑联合治疗的前,4,周中，患者应每周进行检查，检测有无溶血。之后，应每月进行检查，共,6,个月。然后每,3,个月进行检查，直到治疗结束；,每次检查应包括全血计数及肾脏、甲状腺和肝功能试验。,治疗,3,个月时应进行血清,PCR,检测，如果可能应每,3,个月进行一次。,IFN,单一治疗,3,个月时血清,PCR,阳性的患者应停止治疗。基因型,1,的患者应于,6,个月时以,PCR,评估联合治疗疗效，若,PCR,持续阳性应停止治疗。,发生副作用的患者应减量，若可能则应完成,IFN,单一治疗或,IFN/,联合治疗疗程；,治疗后,6,、,12,个月应随访检测血清,ALT,和,HCV RNA,。治疗停止后,24,周,PCR,阴性则表明为持久疗效。多数患者将长期保持阴性；,不建议常规进行肝活检随访。,%,ALT升高,ALT正常,PCR,PCR+,排除肝病的其他原因,HCV基因分型定量,推荐确定治疗方案,每年检查一次,肝活检,轻微、轻度病变,中重度病变,肝硬化,6个月检查一次。如ALT仍异常，23年再活检,IFN/病毒唑联合治疗,IFN 3MU TIW病毒唑每日1000/1200mg,3个月检查一次，B超和甲胎蛋白,非基因1型（大多为2/3型）,基因1型,210,6,拷贝/ml,疗程 24周 24周 48周,持续应答 67 32 27,抗HCV,PCR,谢谢！,